Sicklecell, hemofili & lite hopp

Mina sista randningsveckor tillbringade jag på Hematologkliniken. Avdelningen domineras av patienter med sicklecell-kris. Majoriteten kommer in med någon form av infektion som utlöser själva krisen med svåra smärtor i framför allt extremiteterna. Behandlingen består i intravenös hydrering, smärtlindring, antibiotikabehandling och oftast får de även malariabehandling oavsett resultat på malariatest, då de är extremt känsliga för malaria. Om de sjunker mycket i hb får de också transfusioner. Tyvärr gäller samma sak här som på Infektionsavdelningen, vitala parametrar kontrolleras och åtgärdas inte trots att det skulle vara relativt enkelt. Många patienter som skulle behöva syrgas eller vätska får inte det för att man helt enkelt inte har undersökt dem eller kontrollerat deras parametrar. En 15-årig tjej med sickle cell-anemi låg en dag högfebril och medvetslös i sin säng. När jag undersökte henne visade hon sig ha en saturation på 59% och b-glukos 2,2. Hon fick glukosdropp och syrgas men återhämtade sig aldrig och dog senare på kvällen. Som en läkare uttryckte sig "You know there are so many patients in Muhimbili that are very sick so a patient needs to be extremely bad for someone to care". Tyvärr är just nu alla intravenösa vätskor och antibiotika också slut på sjukhuset så anhöriga måste själva köpa vilket tar tid om de över huvud taget har råd.

Övriga diagnoser utöver sicklecell-anemi är hematologiska maligniteter såsom myelom, lymfom och akut och kronisk leukemi. Benmärgsundersökning görs men som vid alla utredningar på Muhimbili tar det lång tid, särskilt om det inte finns någon anhörig som driver processen. Samma gäller blodtransfusioner. De ordineras men det tar många dagar innan de ges. Det finns en nationell blodbank men med små reserver och oftast använder man sig av donationer från patienternas anhöriga. Referenserna för hb-värden är helt annorlunda här jämfört med hemma, ett hb runt 50 är inget man höjer ögonbrynen för. En vecka träffade jag en patient med hb 10 (!) Viss behandling i form av cytostatika finns och ett läkemedelsbolag ger till exempel ut Glivec gratis till KML-patienterna, förutsatt att de testats för Philadelfia-kromosomen, vilket dessvärre kostar runt 400 kronor. 

Jag var också med på Hematologklinikens koagulationsmottagning. De flesta av patienterna på mottagningen var patienter med Warfarinbehandling (proppförebyggande) pga mekaniska hjärtklaffar (vilket är vanligt pga reumatisk klaffsjukdom). PK-INR kontrolleras vanligtvis en gång i månaden, de flesta skulle nog inte komma oftare även om man ordinerade tätare kontroller. Vissa av patienterna hade rest ända från norra delen av landet bara för att kontrollera pk, en resa på ca 12 timmar med buss enkel väg. Ett stort problem är också alla kvinnor i fertil ålder med Warfarinbehandling, som ofta är långt gångna i graviditeten innan man hinner byta. (Warfarin är mycket skadligt för fostret.) Klexane (proppförebyggande sprutor) finns tillgängligt men är extremt dyrt, det innebär en kostnad på flera hundra kronor om dagen vilket de flesta givetvis inte har råd med. 

På mottagningen träffade jag också två pojkar med hemofili (blödarsjuka). Den ena, 3 år gammal, kom med spontant uppkomna blödningar; svullet knä och en svullnad på ena sidan av nacken. Sedan 2008 finns det en Hemophilia association i Tanzania och via samarbete med andra hemofiliföreningar i rika länder får man tillgång till faktorkoncentrat för behandling. Dessa sändningar kommer dock lite hur som helst utan kontinuitet och är inte behovsstyrt så ofta tar framför allt faktor VIII slut. Så var också fallet nu, däremot fanns massor med faktor IX-koncentrat. Pojken med blödningar (som hade hemofili A och behövde faktor VIII) fick därför läggas in och ges färskfrusen plasma i ett par dagar. Den andra pojken var 10 år och hade en svullen fotled efter att ha ramlat när han spelade fotboll. Han fick recept på tranexamsyra och fick gå hem med pappan som instruerades att komma tillbaka om det blev värre. 

Nu är själva randningen färdig och jag har börjat med mitt ST-arbete. Jag intervjuar olika läkare om inställningen till kritiskt sjuka patienter och användningen av intensivvårdsavdelningen. Det är spännande och har förutom intervjufrågorna lett till många långa samtal om livet som läkare på Muhimbili och i Tanzania överhuvudtaget. Dessa samtal har varit ganska befriande på något vis, jag har träffat så många engagerade och frustrerade läkare och det inger hopp. Det finns eldsjälar som orkar bry sig om sina patienter. Som barnläkaren som kämpar med sina unga patienter på avdelningen där den sista blodtrycksmanschetten gått sönder och syrgasen bara räcker till ett barn i taget. Eller gynekologen som alltid köper med sig lite Lasix och har i väskan när hon går jour för att ingen av hennes patienter ska behöva dö på hennes jourpass för att det saknas en så simpel medicin. Eller anestesiologen som åker hemifrån mitt i natten för att intubera ett litet barn fast det inte är betald arbetstid. Jag har sån respekt och vördnad för er att det inte går att uttrycka i ord. Att lyckas upprätthålla engagemang och en värdig människosyn under dessa arbetsvillkor är en bedrift att beundra. All kärlek till er.

& all kärlek till er där hemma, vi saknar er! Snart kommer vi hem till er!!

/ Sofia

Kinesisk kardiologi och mera dengue

Habari!

Den här veckan har jag spenderat på Kardiologen. Mycket lärorikt. Varenda sänglakan ligger och vibrerar och studsar av förstorade hjärtan och magnifika ascitesbukar. Sjukdomspanoramat domineras helt av reumatisk hjärtsjukdom, vilket innebär att hjärtklaffarna skadats efter streptokockinfektion, framför allt halsfluss. (I Sverige förekommer det knappt längre tack vare antibiotikabehandling av streptokockinfektioner). Utöver reumatisk klaffsjukdom finns också en hel del hypertensiv kardiomyopati och så klart medfödda hjärtfel. I veckan har jag bland annat sett ebsteins anomali och ductus arteriousus.

Jag har fått höra massor med olika sorters blåsljud, blivit bra mycket bättre på att se jugularisvenpulsationer och lärt mig känna sammanfallna radialispulsar vid aortainsufficiens. Kardiologen på Muhimbili finns i ett stort tjusigt nybyggt hus, är jättefräscht och det är svårt att förstå att det tillhör samma sjukhus som internmedicinkliniken. Med finansieringshjälp från Kina har man byggt upp detta hjärtcenter som invidges av presidenten för ett par veckor sedan. En omfattande operationsverksamhet planeras för att slippa skicka patienter till Indien för operation, inklusive kateterisering, vilket är helt ofattbart med tanke på standarden på vården i övigt på sjukhuset. Hur kan man lägga $16 miljoner på ett hjärtcenter när det inte ens finns blodsockerstickor på intensivvårdsavdelningen?!

President Kikwete & representant från Kina vid invigningen av det nya Kardiologicentret
(Bild från thecitizen.co.tz)

Svärmor berättar om när hon jobbade som barnläkare på 70- och 80-talet, hur det var tufft med många, knapra resurser men hur de basala läkemedlen och labproverna alltid fanns och engagemanget hos läkarna var stort. Sen kom Världsbankens och IMF’s strukturanpassningsprogram, man skar ner på den offentliga sektorn för att istället ge utrymme till privatisering och marknadspolitik. Sjukvårdsbudgeten bantades ner hårt och sjukvården privatiserades till stor del. Idag är det en kraftigt ojämlik sjukvård där den första frågan till patienterna inte är Hur mår du? utan Hur mycket pengar har du? Med underbetalda läkare utan verktyg och utan engagemang. Få av de statliga sjukhusen på landsbygden finns kvar, istället finns det massor av privata sjukhus inne i städerna. Även finansieringen av utbildning beskars hårt av strukturanpassningsprogrammen samtidigt som det förekommer en omfattande så kallad brain drain, dvs utbildade söker sig till andra länder för att arbeta. I dagsläget är det en kraftig brist på sjukvårdspersonal. Det finns till exempel bara 13 (!) anestesiologer i hela landet. Så vem som ska söva hjärtoperationspatienterna är oklart. De misslyckade strukturanpassningsprogrammen är sedan slutet av 90-talet ersatta av poverty reduction programmes och enorma insatser görs för att uppnå FN’s milleniummål för minskad fattigdom och ohälsa. Fattigdomen minskar men det är svårt att se hur den offentliga sjukvården ska kunna återhämta sig när det politiska systemet fortfarande leder till att patienter värderas utifrån ekonomisk status och dyra hjärtcentran prioritetas framför basal sjukvård till den stora majoriteten av befolkningen.

Hot news - tre kändisar har fått dengue!!

Denguehysterin har nu totalexploderat. Samma dag som jag skrev förra inlägget dog nämligen en läkare i denguefeber här och media har blåst upp dengueutbrottet som om det vore det största hotet mot mänskligheten. Det är såklart jättebra att folk blir upplysta om risken och hur man skyddar sig men faktum kvarstår att malaria fortfarande skördar många fler offer. Dessutom har dengue säkert funnits här länge, bara det att det inte diagnosticerats. Problemet är att symtomen är lika malaria och istället för att testa sig för malaria går man direkt till apotektet och köper behandling rakt över disk. Läkaren som dog sägs ha gjort just så och sökte sjukvård alldeles för sent, då hade han redan utvecklat multiorgansvikt. Vilket man gör om man söker för sent vid andra sjukdomstillstånd också, till exempel sepsis, men det står det inget om i tidningarna. Det går till och med ett rykte om att regeringen ligger bakom medias denguehysteri, för att flytta uppmärksamheten från den alltmer urspårade diskussionen om den nya konstitutionen i landet. Fast så smarta tror jag inte de är.

Sjukvårdsteater, sicklecell och mässling

Nu har jag varit min sista vecka på infektionsavdelningen. Den här veckan har jag satsat på att verkligen försöka förstå diffdiagnostiken mellan olika HIV-relaterade komplikationer men det är otroligt svårt utan diagnostiska resurser och även bristande klinisk undersökning. Det blir allt mer tydligt att den så kallade sjukvården som utspelar sig på internmedicinkliniken på Muhimbili bara är ett slags skådespel. Och ALLA dör. Ett fåtal, de med bara lite malaria eller dengue, åker hem levande. Eller nja, ytterligare några fler åker faktiskt hem levande - men bara för att dö hemma inom några månader. Och alla vet om det. Utom patienterna. De ligger i sina sängar med hoppfulla ögon och tror att de kommer botas.

Den här veckan var jag flera dagar ensam med två trevliga ST-läkare som jag vågade pressa lite mer på hur de resonerar kring sitt arbete och hur de står ut. De skrattade och sa att till Muhimbili går man bara för att bli klar med sin ST, man stänger av sina känslor, går runt ronden, skriver de noggranna journalanteckningarna. Sen åker man till sitt andra jobb, på något av privatsjukhusen, där man har möjlighet att diagnosticera och behandla sina patienter. Där man har sitt engagemang. "Ja visst är det så, patientarbetet på Muhimbili är ju helt meningslöst. Här botar vi ingen." sa de med ett skratt. När man blir färdig specialist fortsätter man dock ändå på Muhimbili, då en statlig tjänst ger sjukförsäkring och pension. Men pengarna tjänar man på de privata sjukhusen.

Att just CD4-celler fortfarande inte går att analysera försvårar allt arbete på infektionsavdelningen. HIV-patienterna med opportunistiska infektioner eller Kaposis sarkom behöver börja behandling med ARV, de som redan har behandling som inte längre fungerar behöver byta. Men de ligger där och väntar på en fungerande CD4-analys. Vecka ut och vecka in. Eller så tröttnar de och åker hem för att dö. En del frågas om de vill skicka prov till ett privat lab men de flesta har inte råd. Odlingsflaskor har inte funnits tillgängligt på flera år, om någonsin. CRP finns inte heller.

Men grejen är att en hel del saker skulle faktiskt kunna göras för att rädda liv, oavsett tillgång till labanalyser eller ens läkemedel. Man skulle enkelt kunna övervaka och behandla sviktande vitala funktioner på de som är svårt sjuka i infektioner. Men det görs inte heller. Till exempel patienterna med sepsis eller denguefeber som har risk för chock, skulle man enkelt kunna övervaka genom att kolla puls, blodtryck, andningsfrekvens och syresättning några gånger per dag. Och åtgärda med vätska och syrgas. I veckan undervisades vi av en av specialisterna att hematokrit måste kontrolleras dagligen hos denguepatienterna för att övervaka begynnande hypovolemi. Det är ju bara det att proverna ser vi inte förrän dagen efter och gårdagens hematokrit torde vara rätt så meningslös i sammanhanget. Kontroll av vitala parametrar skulle vara både enklare, billigare och göra mer nytta i form av dagsfärsk information om patientens tillstånd.

Men det kommer inte hända. Det är på något sätt som att allt engagemang är sedan länge försvunnet. Eftersom 90% av patienterna inte går att hjälpa kan man lika gärna också strunta i de 10% som man skulle kunna rädda. Det finns en intermediäravdelning med monitorer för vitala funktioner men där ligger i princip bara släkt och vänner till sjukvårdspersonal. Oftast helt opåverkade och inte i behov av övervakning. Och att de monitoreras innebär inte heller att man gör något åt deras eventuellt sviktande vitala funktioner, för det krävs att man har något läkarvän som kommer dit och ser till att saker händer. Eller möjligtvis att man råkar ha en sviktande vital funktion just bara vid ronden.

Man pratar om ”trickling down effect” när det gäller ekonomi, att fördelar för de redan rika kommer också gynna de som är fattiga. Inte vet jag, så är det kanske. Men den enda trickling down effekt jag sett av hittills är hur regeringens korrupta, giriga, egocentriska mentalitet tricklar ner till befolkningen, inklusive sjukvårdspersonalen. Ett liv är inget värt.

Mannen med tetanus dog. Trots att mörker, tystnad och intubation är gratis. Farmors och farfars granne dog också. Dagen efter hon fick sin 3%iga NaCl var hon mycket bättre men några dagar senare frågade svägerska M om jag kunde gå dit då hon var sämre igen. Precis när vi skulle gå ringde hennes dotter och sa att hon var död. Jag gick dit två dagar efter och försökte få reda på vad som hänt men den läkare jag pratade med hade ingen riktig förklaring och mindes inte själva händelseförloppet. "Maybe bad luck?"

Går oftast förbi ICU några gånger i veckan också. Alla patienterna jag träffade där nu i veckan dog. En 9-årig pojke kom från ett av distriktssjukhusen pga medvetslöshet efter att ha fått hjärtstopp (!) under en operation. Operationen visade sig vara en simpel suturering av ena fingertoppen (!!) som han hade råkat skära av. Förmodligen hade man sövt honom utan att ha koll på luftvägen så han kvävdes. När jag undersökte honom hade han helt vidgade pupiller utan ljusreaktion och patologisk dolls eye-reaktion. Han hade sannolikt alltså varit utan fungerande cirkulation så länge att han fick syrebrist i hjärnan och var hjärndöd. Han dog ett par dagar senare.

En 20-årig kvinna med sicklecell-anemi (en sorts blodbrist som är vanlig här, som kommer sig av att de röda blodkropparna liksom skrynklar ihop sig och går sönder) låg också där och kämpade förtvivlat för sitt liv. Hon hade grav blodbrist med hb 40 och lungödem sannolikt pga den hjärtsvikt hon fått av kronisk blodbrist. När anhöriga gick till blodcentralen på Muhimbili för att donera fick de veta att donation inte var möjligt för närvarande av oklara orsaker. Det finns en nationell blodbank också men där var hennes blodgrupp slut. Hon var så otroligt vacker, med slingrande hennamålade blomrankor längs båda armarna.

Denguepatienterna blir fler och fler. Eller tror jag i alla fall, labtesten har tagit slut så diagnosen blir klinisk. Men de verkar klara sig rätt bra, ingen har dött som jag har sett. Det sägs att den aktuella dengue-subtypen är mild. Det ryktades häromdagen att en läkare kom in med dengue och gastrointestinal blödning men det är oklart vart han tog vägen. Ändå har det blivit rena dengue-hysterin här, på facebook florerar Dengue-varningar med den ena historien värre än den andra. Jag skulle dock vara mer rädd för själva sjukvården än Dengue.

Har också fått se ett fall av förmodad mässling. Utslagen var inte helt urtypiska och han hade inga Koplik spots i munnen men själva anamnesen var typisk, ovaccinerad 15-åring med konjunktivit och utslag som började i ansiktet och spred sig till bålen. Han mådde skapligt så han fick A-vitamin och gick hem.

Helgen spenderar vi hos farmor och farfar, E1 får sitt hår flätat, E2 dansar lokal Kilimanjarodans med farfar och jag och P dricker Savanna och njuter av att slippa laga mat, diska och städa.

Höres!

/Sofia

Med två utbytesstudenter och en av AT-läkarna

Beroendekliniken som ligger på vägen till vårt vanliga lunchhak.

Gatan utanför Muhimbili kantas makabert nog av begravningsbyråer. Kunde inte låta bli att dokumentera den något bisarra vardagsvyn av M i sin svenska landstingsoutfit och loafers vid en av begravningsbilarna.

Lushoto

Som kompensation för allt elände i den här bloggen bildbombas ni härmed med enkom skönhet från Lushoto i Usambarabergen där vi spenderade helgen. Det ligger i nordöstra Tanzania, en bit nedom Kilimanjaro och inte så långt från byn där P's familj kommer från. Svalt (vi frös!), malariafritt och helt galet vackert. När man ser bergen på håll ser det ut som en vildvuxen djungel, men så uppenbarar sig en hel värld där uppe, med byar, butiker, skolor och sjukhus. Helt ofattbart att detta är samma land som varma, hektiska Dar. Bortsett från vissa smärre missöden (till exempel sjuka mängder regn, en medpassagerare med åksjuka deluxe, en med självdiagnostiserad giardiasis samt flertalet ödesutmanande lokalbussar på smala, slingriga bergsvägar utan skyddsräcken), så hade vi det alldeles alldeles förträffligt.

Vi tittade på vattenfall

& såg vidunderliga blommor

och jättejättelånga barr

& hittade alldeles vanlig krasse

& fotade barn som ville vara med på bild & nog tyckte vi var ett gäng märkliga typer

& träffade en herrans massa getter

& hittade träd med svans

& tittade i kikare åt alla håll & kanter

& träffade nästan lika många gräshoppor som getter. & nästan lika stora var de också.

majs, majs, majs överallt

& såg ännu fler vattenfall

& provade barrperuker

& träffade randiga larver 

& taggiga växter

& hittade spännande bär som vi inte åt

Infektioner och död i svampskogen

Så har plötsligt ytterligare en dryg vecka förflutit. Hade egentligen planerat att vara på Hematologen men efter lite ändrad ordning återvände jag till infektionsavdelningen istället. Där finns verkligen en djungel av patienter med spännande diagnoser. Som en av de andra svenska ST-läkarna uttryckte sig på sitt underbart flummiga vis "wow it's like you know when you are in the woods and then it's full of mushrooms, you know like kantareller everywhere and maybe in a corner even a mandelriska!" De amerikanska läkarstudenterna sneglade skeptiskt på honom och var visst inte helt övertygade om svampskogsmetaforen men jag fattar precis vad han menar.

Det är fler malariapatienter än tidigare, gissar att det är pga regnperioden, myggen gillar vattensamlingar. Även en del denguefall, som ligger där under sina trasig myggnät med stora hål överallt. Den jättesjuka malariapatienten på iva överlevde förresten! När jag kom dit i förra veckan satt han upp och pratade. Så då var det väl ”bara” malaria ändå. Åtminstone en patienthistoria med lyckligt slut!
De flesta andra patienterna jag ser går det ju inte så bra för.

Frustrationen går lite i vågor, just idag är den lite extra hög. En granne till P's familj med diabetes och njursvikt är inlagd på njurmedicinavdelningen sedan förra veckan men familjen hade inte lyckats hämta ut den ordinerade medicinen så svägerska M bad mig följa med och kolla upp hur det gick. Det visade sig vara 3%ig natriumklorid som var ordinerad pga kraftig hyponatremi (lågt natriumsalt i blodet) på 110. Ett så lågt natrium kräver omedelbar behandling för att undvika hjärnödem men om det inte är akut påkommet krävs samtidigt försiktighet då för snabb ökning kan ge svåra hjärnskador. I Sverige skulle en sådan patient övervakas noggrant med provtagning varje timme. Här låg hon nu utan någon som helst behandling sedan flera dagar. Igår gick jag dit och såg till att hon fick vanligt NaCl åtminstone, vilket det finns gott om på avdelningarna. Det hjälpte nog dock inte nämnvärt för idag började hon krampa. Och inget 3% NaCl gick att finna någonstans, enligt apoteket på Muhimbili var alla NaCl-koncentrat slut i hela Dar Es Salaam. Helt ofattbart, hur svårt kan det vara att tillverka koksalt??! Det är ju inte ens dyrt! Jag var så frustrerad att jag höll på att gå i bitar. Personalen på avdelningen har nog aldrig sett en sån svettig, röd och ilsken mzungu. Svägerska M och kvinnans dotter åkte iväg till de fina rikemanssjukhusen men inte heller där fanns några NaCl-koncentrat. Till slut, i ett litet kvartersapotek, hittade de till slut helt otippat någon som kunde blanda ihop lösningen. Dock visade det sig att ordinationen var nästan 1,5 liter 3%ig NaCl på 4 timmar, i mina ögon en helt galen stor mängd för en (nu längre åtminstone) icke-akut hyponatremi, utan någon som helst möjlighet till labmonitorering. Så ännu en gång dök den svettiga, ilskna mzungun upp och undrade om inte hälften kanske kunde räcka per dag.

En annan patient som hade behövt få sin behandling i tid var en 45-årig man med HIV och meningit som låg på infektionsavdelningen förra veckan. På tisdagen undrade hans fru lite försynt om han skulle få någon medicin. Det visade sig att antibiotikan var slut på avdelningen och man hade glömt ge henne recept så att hon kunde gå och hämta ut på apoteket istället. På onsdagen hade han fortfarande inte fått någon medicin för hon hade inte fått med sig själva ordinationen i journalen varpå apoteket inte ville lämna ut några läkemedel. På torsdagen när hon kom med antibiotikan var han död.

Idag kom det in en patient med stelkramp. En gammal man från landsbygden som låg och vrålade av upprepade smärtsamma muskelkramper. Hans magra, knotiga ben liksom krökte sig och vecklades ihop i spasmer medan han bara skrek rakt ut. Jag undrade om vi inte kunde lägga honom på något lugnare ställe (då tetanuskramper triggas av yttre stimuli). Fick veta att det var fullt på avdelning 1 som är en slags intermediäravdelning där det också är lite lugnare och där stelkrampspatienterna normalt läggs. När vi gick ner till avdelning 1 för att ronda infektionspatienterna där fanns det dock tre lediga sängar och en av patienterna vi rondade var helt opåverkad, inte alls sjuk nog att vara på en intermediärvårdsavdening. Men han var bror till en av läkarna på sjukhuset.

Om man ska ha en chans som patient gäller det att ha någon som kan föra ens talan, gärna någon med medicinsk kompetens och med pengar. Då går ganska mycket att ordna (utom 3%ig natriumklorid). Men att bara ha en lite försynt fru som inte förstår vikten av antibiotika vid meningit, som accepterar de strikta besökstiderna och snällt väntar med sin fråga tills doktorn kommer på ronden nästa morgon, det räcker inte långt. Inte heller har man mycket att komma med om man är en ensam gubbe från landet. Utan kontakter eller påtryckningar är vården oerhört ineffektiv. Specialisterna kommer bara och rondar två gånger i veckan och däremellan händer inte mycket. Den strikta hierarkin gör att underläkarna inte tar några egna initiativ. De dokumenterar dagligen synnerligen noggranna daganteckningar i journalen men anteckningar räddar inga liv.

En annan patient fick dock oväntad draghjälp i sin vård med hjälp av ST-läkarnas veckoseminarium. En HIV-positiv man som kom in för två veckor sen med huvudvärk, trötthet och hade ringformade lesioner på skiktröntgen av hjärnan, typiskt för toxoplasmos. Det förbryllande var dock att hans senaste nivå på CD4-celler låg på 600, alldeles för bra för att få toxoplasmos. Och något nytt CD4-värde gick inte att få då reagenset för analysen fortfarande är slut. Så han har som så många andra legat länge och bara väntat utan att vi kommer någon vart. Men så plötsligt kom han igår med MR-plåtar i handen och ett noggrannt och utförligt utlåtande (vilket kan ta flera veckor att få i vanliga fall). Då hans fall skulle dras på ST-seminariet fick han kvickt denna MR gjord. Den visade på PML, progressiv multifokal leukoencefalopati, en annan diagnos förenlig med svår immunbrist vilket alltså inte heller stämmer med ett så högt CD4-värde. Måste vara fel på labvärdet. Kanske går att reda ut nu när han ska vara seminariefall.

Idag dog en patient mitt under storronden. En man med HIV, behandlad med 2a linjens ARV (HIV-behandling) men trots det nu inlagd pga misstänkt tuberkulos och kanske även pneumocystispneumoni. När ronden kom till honom var han medvetslös och låg och flämtade med ytlig andning. Oklart när han försämrades, igår förmiddag när jag såg honom sist var han mycket piggare. Jag viskar lågmält till den nya Sydafrikanska läkarstudenten att han ser inte ut att överleva dagen. Medan de andra läkarna går igenom gårdagens (eller förrgårdagens?) prover och noterar ett krea på 600 (kraftig njursvikt) och kalium på 7.5. Nogsamt och korrekt ordineras kalcium (för att skydda hjärtat från arytmi pga det höga kaliumet) och insulin (för att sänka kalium). Medan vi rondar patienten bredvid blir hans andning långsammare och långsammare för att sedan avstanna helt. Jag försöker tala om för en av de andra läkarna att jag tror att han just dog. Hon rycker lite på axlarna. Ett litet tag senare kommer det en sjuksköterska med en blodtrycksmanschett. Inget blodtryck kan såklart uppmätas och en annan sköterska kommer med skärmväggar som placeras runt patienten. Efter att han gjorts i ordning visas hustrun och övriga anhöriga in. Under tiden allt detta utspelar sig håller vi på och rondar grannpatienten. Ingen av de andra läkarna rör en min utan fortsätter att diskutera den andra patientens symtom och skoja med varandra. Inte ens när hustrun bärs ut precis intill oss skrikande och gråtande. Med det färgglada grönrosa tidigare så propra hucklet på sned, blött av tårar. Jag vet inte var jag ska ta vägen. Viskar pole sana lite fånigt för mig själv. Ingen kommenterar dödsfallet på hela dagen. Det känns som ett avancerat tv-spel där läkare låtsas leka sjukvård fast de vet att patienterna kommer dö. Jag finner mig själv sittande på en pall i mina solkiga fastklibbade landstingskläder stirrande på den surrande fläkten som sveper runt tuberkulosbakterierna i salen och tänker att fan nu skiter jag i det här.

Malaria. & mera regn. Och lite sol.

Denna vecka har jag fått se cerebral malaria för första gången, om det nu verkligen är det. Patienten svårbedömd neurologiskt då han pga agitation är fastbunden och får en massa morfin som ackumuleras på grund av svår njursvikt (krea 1000). Finns inga bensodiazepiner på avdelningen så det enda sjuksköterskorna har att ta till när han försöker slita ur tuben och alla andra slangar är morfin. Idag var han dock sämre i medvetande även utan morfin och med fokalneurologiska symtom, helt slapp i ena sidan utan reflexer och ingen reaktion på smärtstimulering vilket väl inte riktigt stämmer med cerebral malaria. Borde såklart göras en CT av huvudet men finns inga pengar. Ryktades att det kanske fanns en anhörig men oklart om någon lyckades kontakta den. Frågade efter blodsocker (malaria ger ofta lågt blodsocker) men det gick inte att få, stickorna till mätaren var slut. Börjar vänja mig nu. Tänker jaja, han var ju faktiskt 25, han var ju inte ett barn i alla fall.
Första malariafallet jag sett här faktiskt, vilket kan tyckas lite märkligt i ett endemiskt område. Men dels hanteras majoriteten av malariafallen på distriktssjukhusen utan att behöva vidareremitteras och dels är det rätt ovanligt med svår malaria hos vuxna som ju här är åtminstone partiellt immuna. På barnkliniken lär det nog finnas en del malariafall dock.

Och hur otroligt det än låter så regnar det ÄNNU mer. Förra veckan fastnade P i bilkö mitt i en sjö på väg att hämta barnen i skolan. Vatten halvvägs upp till fönstren. Efter ett par minuter börjar han och medpassagerare M, en av de andra svenska ST-läkarna, känna sig blöta om fötterna och inser att det läcker in vatten i bilen. M börjar försöka ösa ur vatten med en gammal tom savanna-flaska vilket funkar sådär. Efter en stund känner de hur bilen liksom tappar markkontakt och börjar flyta runt i vattnet. P lyckas på nåt sätt ändå styra runt, få markkontakt igen och burnar ut ur sjön i motgående körfält. Medan M med öppen dörr öser ut vatten med sin sko. Framme på skolan fick fröknarna hjälpa till att ösa ur vatten. Men på vägen hem händer samma sak igen. Trafikstopp mitt i sjö. Mitt framför P och tjejerna flyter en bil med en ensam kvinna iväg och kraschar in i en vägg. Istället för att hjälpa henne börjar trafikpoliserna som övervakar kaoset vråla att alla måste flytta sig och köra undan. Vilket ju inte är helt lätt i en sjö i kö bland hundratals bilar. P kommer liksom ingen vart. Varpå en av poliserna stiger fram och pekar med sitt gevär på bilen och vrålar ännu mer. "Ska polisen skjuta oss nu?" undrar E2. Eh nädå det tror jag inte svarar P. Okej säger E2 och fortsätter kivas med syrran. Hon börjar nog vänja sig hon med.

Men igår var det faktiskt sol för första gången på länge! Hela dan!!

Framtiden och baktiden

Så varför är Tanzania så fattigt och korrupt? Och hur illa är det egentligen? Och hur kommer det bli? Historia och ekonomi är verkligen inte mina expertområden men känner ändå att jag inte kan låta bli att skriva om det här när allt annat jag skriver om genomsyras av just fattigdom och korruption.

Men nu från början. Så som jag uppfattar det (vid relativt ytlig genomläsning av diverse källor på nätet och irl som man säkert kan ha massa invändningar mot om man är mer kunnig så ta det för vad det är).
Det var en gång en otäck Yersinia pestis-basilusk som svepte över Asien och Europa och orsakade den så kallade digerdöden som bestod av tre olika sorters pester; böldpest, lungpest och blodpest. Efter att digerdöden avverkat halva Europas befolkning på 1300-talet med efterföljande jordbrukskris, drevs behovet på av utveckling i Europa. Det ledde senare fram till ett ökat intresse av handel med Östafrika, Mellanöstern och Asien. Av misstag hamnade Columbus i Amerika när han skulle till Indien, råkade ha kål på lokalbefolkningen med sin europeiska bakterieflora och så började imperialismen. Samtidigt drog andra européer för att kolla in Afrika och Sydasien. Eftersom lokalbefolkningen i Amerika till stora delar avlidit i svält, krig och sjukdomar behövdes mer arbetskraft vilken man tog från Västafrika där det fanns gott om folk.

I Afrika hade araberna med hjälp av afrikanska härskare redan bedrivit handel med slavar sedan länge så fenomenet var inte nytt. Så skapades den sk triangelhandeln, där slavar skeppades från Västafrika till bomulls-, socker- och tobaksplantagerna i Amerika, dessa produkter därifrån till Västeuropa som skeppade rom, textilier och pärlor till slavhandlarna i Västafrika.

Sverige deltog också i detta vilket det ganska sällan talas om. 1650 grundades en koloni, Cabo Corso i nuvarande Ghana där fortet Carolusborg (där jag faktiskt varit för 9 år sedan), döpt efter Karl X Gustav, användes för svensk slavhandel. Efter ett par år kapades kolonin av Danmark, därefter tog Nederländare över för att ersättas av Engelsmän.

Carolusborg

Under 1800-talet intensifierades exploateringen av Afrika. Industrialismen hade tagit fart i Europa och man behövde både mer råvaror och nya marknader. Därtill pågick ett maktspel mellan länderna i Europa där alla ville ha fler kolonier än grannen. Både bland kolonisatörer och missionärer fanns också en idealistisk övertygelse om deras plikt att sprida civilisation och kristendom. I slutet av 1800-talet ägde ”the scramble for Africa” rum, ett långt gräl mellan de Europeiska imperialistiska länderna som slutade med att de delade upp Afrika mellan sig. (Därav de ganska fyrkantiga, raka landsgränserna, dragna helt utan hänsyn till gamla kulturella eller etniska gränser.) Detta underlättades av den europeiska industrialismen som försåg dem med teknologi. Även kinin som botemedel mot malaria hade upptäckts vilket möjliggjorde deras framfart utan att dö i malaria.

Zanzibar, som numera tillhör Tanzania, var under Portugals styre från 1500-talet till början på 1700-talet när araber från Oman tog över, för att 1890 bli en brittisk koloni. Fastlandet Tanganyika koloniserades först av Tyskland men övertogs av Storbritannien efter förhandlingar under första världskriget. Självständighet utropades 1961. 1965 blev Julius Nyerere, lärare och en av Tanzanias enda två universitetsutbildade invånare, landets första president.

Kolonialismen lämnade Afrika i ett sårbart kaos, vissa länder värre drabbade än andra. Värst var det nog i Kongo där den galne belgiske kungen Leopold hade snott åt sig hela landet själv som sin egna privata lilla koloni. Där roffade han åt sig landets rikedomar medan miljontals kongoleser mördades och stympades.
En del resonerar att kolonialismen lade grunden till dagens korruption och många av krigen i Afrika, genom införda maktstrukturer, hierarkier och exploatering av lokalbefolkningen och deras resurser. Även kalla kriget anses ha påverkat detta då olika länder spelades ut mot varandra när de allierades med antingen väst eller öst.

Fattiga och exploaterade lockades många länder av till synes förmånliga lån med låg ränta från storbanker i västvärlden. Dock gjorde sannolikt endast en bråkdel av pengarna någon nytta för befolkningen, det mesta gick till korrupta ledares privata utländska bankkonton, till krigsföring och gamla låneavbetalningar. På grund av förändringar i USA’s finanspolitik sköt räntorna i taket och råvarupriserna sjönk vilket ledde till den stora skuldkrisen på 80-talet. De fattiga länderna klarade inte att betala. Exempelvis Zambias skuld var dubbelt så stor som dess BNP. Som lösning infördes  strukturanpassningsprogram av IMF och Världsbanken, länderna skar ner på den offentliga sektorn och internationella företag konkurrerade ut inhemsk produktion. Och skulderna ökade. Mellan 1971 och 2008 steg de fattiga låntagarländernas skulder från 90 miljoner dollar till 3000 miljarder dollar.

I Tanzania introducerade Nyerere strikt socialism. Motståndare undanröjdes med något oklara metoder, många försvann spårlöst, och genom förstatligande av alla samhällssektorer, ineffektiv byråkrati, höga skatter och felplacerat kapital befästes landets korruption. Trots detta är Nyerere fortfarande väldigt hyllad. Nästan alla här får nåt varmt i blicken när de talar om Nyerere. Sjukvård och utbildning var gratis och ingen tjänade riktigt stora pengar på korruptionen. Och på vissa sätt var han nog klok. För att undvika stamrivalitet såg han till exempel till att några barn från varje stam fick skolgång, till skillnad från i Kenya där missionärerna valde ut en av stammarna och satte deras barn i skolan, vilket anses bidra till den stamrivalitet som finns i landet än idag men som inte har någon motsvarighet i Tanzania.

Nyerere var president i 20 år och därefter kom Mwinyi. Han var mer av en slacker, lät folk göra lite som de ville och kallades därför Mzee Rukhsa ("Everything goes"). Hans fru äger visst ett av lyxhotellen som vi brukar åka och bada på. 1992 infördes flerpartisystem och 3 år senare valdes Nyereres polare Mkapa till president med anti-korruption som största valfråga. Han satte igång Tanzanias ekonomi genom att öppna upp för utländska investeringar och gängade sig med IMF och Världsbanken. Dock lyckades han själv inte hålla fingrarna från syltburken och försåg sig själv och sina kompisar med stora delar av landets vinster. Bland annat privatiserade han en statlig lukrativ kolgruva och gav den till sig själv samt köpte ett presidentjetplan för £15 miljoner. Personliga erfarenheter av Mkapa är att han är rackarns rask för sina 76 år, fick småspringa när jag gick med tandläkarsvägerska M i Annual Oral Health day March som leddes av Mkapa.

Marschen med Mkapa i spetsen
(inte med på bild) (men istället massor med fladdermöss)

Efter Mkapa valdes den nuvarande presidenten, Kikwete, 2005. 3 år senare skakades Tanzania av en av de största korruptionsskandalerna någonsin. Elförsörjningen har alltid varit ett stort problem här och massor med pengar lades på ett projekt som skulle säkra eltillgången. Ett par ministrar gjorde en deal värderad till ofattbara 172,5 miljoner dollar med ett amerikanskt energibolag, Richmond Development Company, som senare visade sig vara helt fiktivt. Ingen el levererades och miljonerna försvann i kostymfickor. Kikwete fick snabbt ommöblera i sin regering och skaffa nya ministrar. Strax mittemot vår lägenhet ligger ett nybyggt tjusigt hyreshus som heter just Richmond. Det sägs vara en av ministrarna bakom skandalen som byggt det! Och alltså döpt det till Richmond. Först försnilla miljoner dollar och sen bygga ett hus döpt efter skandalen, vilken slap in the face mot sitt eget folk!?

En massa fler, mer eller mindre bekräftade, skandalösa rykten florerar också om den nuvarande regeringen men det får jag inte skriva om på nätet för somliga.

Men Tanzania och andra afrikanska länder har inte bara problem med sina inrikes ledare. Fortfarande kontrolleras Afrika strikt av omvärlden, genom handel och ekonomi.

Massiva skuldavskrivningar har gjorts för de allra fattigaste länderna men ändå har många länder inte ens kunnat betala räntan, skulderna har åter stigit till tidigare nivåer och vissa länder är nära ny skuldkris. De ursprungliga lånen är egentligen avbetalda flera gånger om men flera års obetald ränta gör att skulderna ökar igen. Även om man räknar in allt bistånd går det netto mer pengar från låginkomstländer till höginkomstländer än tvärtom. Helt bakvänt ju.

Afrikanska länder utnyttjas fortfarande av omvärlden som råvaruproducenter. Genom handelsregler och tullar som gynnar västvärldens producenter hindras afrikanska producenter att utvecklas och förädla sina produkter. Det blev väldigt tydligt när jag var i Ghana som är en av världens största kakaoproducenter. Ändå fanns det bara mars, snickers och kitkat på hyllorna i butikerna, inga chokladkakor från Ghana. Man exporterar kakao till låga priser och importerar sedan den färdiga dyra chokladen. Att exportera en förädlad produkt som choklad från Ghana skulle generera så höga avgifter att man skulle gå med förlust.

Nu i början på april hölls ett toppmöte mellan EU och Afrikanska länder, ”Investing in people, prosperity and peace”, där man bla diskuterade ett nytt handelsavtal, det sk EPA-avtalet. Tyvärr sannolikt inte ett avtal som kommer gynna utvecklingen av produktion och handel i Afrika utan tvärtom riskerar slå ut inhemsk industri och ytterligare hämma förädling av råvaror genom liberalisering av importen från EU. Förhandlingarna ter sig som ren utpressning, om de Afrikanska länderna inte skriver på höjer EU tullarna på deras exportvaror, om de skriver på kommer de förlora på att den inhemska produktionen konkurreras ut av tullfri import från EU.

Här kan man skriva på ett upprop inför EU-parlamentvalet i maj i år.

Även Sverige har direkt påverkan i Afrika, bland annat via vårt pensionssparande. Förra hösten meddelade AP-fonderna att de sålt sitt innehav i två bolag som gjort sig skyldiga till brott mot internationell rätt i Västsahara som ockuperas av Marocko. Det man inte talade högt om var dock att man behöll det tre gånger större innehavet i oljebolaget Total som också bryter mot folkrätten i Västsahara.

Statliga Vattenfall har också ägnat sig åt en hel del tveksamheter i Afrika. 2012 övergav de plötsligt ett biomassapojekt i Liberia som visade sig olönsamt utan att städa upp efter sig och utan att kompensera bönderna, med stora negativa ekonomiska och miljömässiga följder för lokalbefolkningen. Vattenfall importerar också uran från Namibia och drar nytta av landets svaga inhemska myndighetskontroll. Det radioaktiva avfallet ger stora hälsoproblem hos gruvarbetare och lokalbefolkning men ingen behöver ta ansvar.
Genom Lundin Oils Oljeprojekt i Ogadenprovinsen och Sydsudan samt Lundin Minings gruvprojekt i Kongo Kinshasa jämnas byar med marken, lokalbefolkningen fördrivs från sina boplatser och svenska journalister fängslas när de vill avslöja förhållandena.
Saabs vapenaffärer i Sydafrika utreddes för mutbrott, i Ghana har Sandvik, Atlas Copco, SEB och Exportkreditnämnden varit inblandade i en gruvverksamhet där bolaget dödade minst fem människor och misshandlade de som protesterade mot bolagens konfiskering av mark och miljöförstöring och i Kongo Kinshasa köpte Svenska Mineral Invest bevakningstjänster från soldater som tillhört ett förband misstänkt för etnisk rensning av minoritetsbefolkningar.
Och för att vi vill ha mineraler till mobiltelefoner och diamanter till smycken underhålls krig och våldtäkter i Kongo och Centralafrikanska republiken.

Frågan är dock varför utvecklingen, industrialismen och välfärden tagit ett stort kliv i Asien men inte i subsaharan Afrika. Till exempel Indonesien, Malaysia och Vietnam hade samma ovan nämnda dåliga förutsättningar, de var också kolonialiserade. Ändå har trenden i dessa länder vänt och utvecklingskurvan pekar spikrakt uppåt. Visst har det hänt massor i Afrika sedan avkolonialisationen och blivit bättre på många sätt. Både genom ländernas eget arbete och genom insatser från väst. Länderna har också diversifierats så mycket att det inte går att tala om ett homogent Afrika längre. Antalet väpnade konflikter i minskar. Nästan alla har tillgång till mobiltelefon (1995 hade bara drygt 1% telefon). Milleniemålen går åt rätt håll, barnadödligheten sjunker, fler går i skolan. Samtidigt är Afrika söder om Sahara den region som har längst kvar att nå målen och det kommer knappast ske till 2015 som tänkt. Andelen som lever i extrem fattigdom minskar men det faktiska antalet ökar i Afrika söder om Sahara. Det där slutgiltiga stora rycket som många av de Asiatiska länderna nu gjort, det som behövs för att nå milleniemålen, det saknas ännu.

Hittade ett SIDA-arrangerat seminarium om Afrikas utveckling på ur.se där en holländsk professor menar att han identifierat vändpunkten för de låginkomstländer i Asien där den ekonomiska tillväxten och samhällsutvecklingen tagit fart. Han menar att för att en sån vändpunkt ska ske måste tre förutsättningar finnas samtidigt: makroekonomisk stabilitet, ekonomisk frihet för bönder och småföretagare och ekonomisk satsning på landsbygden. Vilket ännu inte hänt här. Ett antal år efter vändpunkten kommer industrialismen. Även flera andra intressanta föreläsare är med på seminariet, bla Hans Rosling. Länk till föreläsningarna här.

Samtidigt – Afrika är på gång. Många av de Subsahara-afrikanska ländernas ekonomier växer rekordsnabbt just nu, Afrika är hett och alla vill investera. Tanzania är ett av länderna med stark och snabb tillväxt och det internationella intresset märks tydligt då det kryllar av framför allt kineser, indier och sydafrikaner här i Dar. Det är såklart positivt och nödvändigt för landets utveckling men samtidigt kan man i sitt stilla sinne undra om tillväxten kommer nå majoriteten av befolkningen eller bara gynna den lokala eliten och de utländska investerarna. Man skulle önska att det vore möjligt med en ekonomisk tillväxt med samtidigt ansvarsfulla investeringar och en rättvis handel.
Hans Rosling menar dock att vändpunkten bara är en tidsfråga för exempelvis Tanzania. Den positiva utvecklingen är redan där, det är bara det att den börjat så nyligen att den inte blir synlig i statistiken som sträcker sig under lång tid.

Lite intressanta jämförelser från gapminder.org:

Barnadödlighet Tanzania vs Sverige – Tanzanias barnadödlighet är på väg ner och ligger nu på samma nivå som Sverige på 40-talet.

Länk till grafen: www.bit.ly/1sZHypM

Medellivslängden i Tanzania ökar och är som i Sverige på 20-talet.

Länk till grafen: www.bit.ly/1sZJZZx

Antal barn per kvinna. Ju bättre man har det, desto större chans att ens barn överlever och desto färre barn skaffar man. I Tanzania skaffar man färre och färre barn, nu lika många barn som i Sverige på 1820-talet.

Länk till grafen: www.bit.ly/1eEdqqo

Viktigt att bli påmind om det som är positivt när man spenderar sina dagar på Muhimbili, man blir lätt lite dyster. Hoppas Rosling har rätt om framtiden. Vad tror ni?

Over and out.

/ Sofia