Regn, spottsten & svenskhet

Nu har regnsäsongen börjat på allvar. Himlen öppnar sig och liksom häller ut vatten. Och på nätterna blixtrar det så det känns som om någon står med en strålkastare på balkongen och lyser in. Inte en blixt sisådär var femte minut som hemma utan konstant precis hela tiden. I flera timmar. Gatorna är lervälling och här och var är det stora sjöar som sträcker sig över hela vägen så man måste vada igenom för att komma förbi. Igår åkte en cyklist ner i en pöl och försvann så E1 höll på att kasta sig ur bilen för att rädda honom (men han kom upp igen av sig självt) och tjejernas förskola var stängd för att det inte gick att komma fram på vägen dit på grund av översvämning. 

Annars har det gått jättebra den här veckan, även E2 har vant sig, trivs nu jättebra på förskolan och kommer hem och sjunger “präis the låård hallelujaaa". De har fått varsin skolväska. Med Hanna Montana såklart. 

Jag har även denna veckan varit på Akutmottagningen och utöver det förkovrat mig inom ÖNH då jag vaknade med en ilsken och envis spottsten i vänster parotis för en vecka sedan. Efter intag av tusen miljoner citroner (okej, kanske ungefär 30 stycken då), korrigerad vätskebalans och konsultation av ÖNH-doktor i Sverige via skype är det nu mycket bättre. Nu kan jag till och med se mitt vänstra öra när jag ser mig i spegeln, yay! Snopet, här går man och oroar sig för malaria och så får man…spottsten?! 

Veckan på akuten har bjudit på diabetesketoacidos, digitalisintox med bradyarytmi, paracetamolintox med leversvikt och massa massa stroke. Lite som hemma alltså. Förutom att föräldrarna till barnet med leversvikt inte hade råd att hämta ut Acetylcystein (antidot till paracetamol) på apoteket så det blev inget med det. 

Varje morgon sker överrapporteringen av patienterna inne på akutrummen inför alla läkarna, ca 15 stycken. Den som handlagt patienten drar hela fallet med anamnes, symtom, statusfynd, labsvar, diffdiagnoser och slutgiltig diagnos, inför patienten och dess anhöriga. Det är helt okej att skratta åt patienternas dumhet. Även när de ligger döende precis bredvid på britsen. Det är också helt okej att slita upp patientens filt och börja undersöka utan förvarning, att hänga inne på akutrummet, dricka kaffe, snacka om vad man ska göra i helgen och skratta medan patienterna ligger och vrider sig i plågor, kippar efter andan eller gråter efter ett HIV-besked. Jag visste väldigt väl att det var så här även innan jag började på Muhimbili men hade nog inte trott att jag skulle ha så svårt att hantera det. Man lär sig minst lika mycket om sig själv som om andra när man gör en sån här grej. Jag trodde jag var väldigt flexibel och osvensk men nää, jag är jättejättejättesvensk! Varje gång jag går till kiosken på sjukhusområdet för att köpa vatten ställer jag mig snällt bakom folksamlingen som ska handla och väntar på min tur. Och varje gång går alla andra som rakt förbi mig, sträcker fram en sedel och ropar vad de ska ha. Varje gång blir jag lika irriterad och kränkt och går hem och klagar på att folk är så himla arroganta. P skrattar och säger att jag måste släppa min svenska rättvise&stå-i-kö-mentalitet medan jag fnyser och hävdar att det är minsann inte svenskhet, det är allmänt hyfs och sunt förnuft. Och nästa gång gör jag likadant igen.

Häslningar från svenne-banan

EMD, uvulektomi och TIA

Den här veckan är jag på Akutmottagningen. Akuten på Muhimbili är finansierad av läkemedelsföretaget Abbott och drivs delvis med hjälp av amerikanska akutläkare. Detta innebär att standarden är högre än resten av sjukhuset, labanalyser fungerar bättre och läkemedel finns tillgängliga i större utsträckning. Jag kan dock inte tycka att verkligheten överensstämmer med deras hemsidebilder och blir nästan lite full i skratt, det såg kanske ut så 2001 men nu 13 år senare är droppställningarna sönderrostade, kontorsstolarna har tappat sina hjul och britsarna hänger på trekvart på sina underreden. Kan inte låta bli att få en lite märklig och postkolonial känsla bland dessa amerikanska akutläkare som går omkring och undervisar i hur akutmedicin ska gå till, bräker och ler med stora leenden på sånt där amerikanskt vis. Eller så är det bara jag som har svårt för amerikaner. Eller är tveksam till läkemedelsföretags villkorslösa goda vilja. Men det är klart att det är jättebra att de kan hosta upp 100 miljoner dollar för att förbättra akutsjukvården i Tanzania och jag är väl knappast den som borde ifrågasätta det.
Det finns 4 akutrum, precis som på vår akutmottagning hemma i Linköping, och ca 10 vanliga rum. På akutrummen finns övervakningsskåp som är ganska lika våra (äntligen siffror, färger och förkortningar som känns bekanta!), syrgas i väggen och tillgång till ultraljud bedside. Men patienterna är fortfarande lika sjuka och många. Oftast trycks minst fyra patienter in på samma akutrum. Nästan alla är remitterade från andra sjukhus och kommer ofta sent i sjukdomsförloppet. Många, många kommer pga stroke. De som inte är remitterade från andra sjukhus kommer nästan uteslutande för MTA - motorbike traffic accident (ja, det har en egen förkortning!) någonstans på gatorna i närheten.
I veckan har jag fått se mitt livs första tyretoxiska kris (akutstadie vid överproduktion av sköldkörtelhormon). Jag känner mig som världens stolpskott som halvvägs igenom min ST i internmedicin, och med nyligen avslutad endokrinrandning, inte har en aning om hur en tyreotoxisk kris ska behandlas. Amerikanerna rabblar diffdiagnoser, behandling och läkemedelsdoser som ett rinnande vatten. Men så är tydligen sjukdomspanoramat i USA tydligen inte alls så olikt Tanzania som Sverige, vilket är ganska intressant. Enligt de amerikanska akutläkarna är till exempel tyreotoxisk kris vardagsmat och HIV med pneumocystis eller andra komplikationer inte heller ovanligt. Jag antar att det handlar om våra olika sjukvårdssystem, i Sverige med statligt finansierad sjukvård och välfungerande primärvård hinner en thyreotoxikos upptäckas långt innan den leder till kris medan oförsäkrade amerikaner väl inte kommer till sjukvård särskilt mycket tidigare än fattiga tanzaner. Kardiogen chock pga stor trombos i mekanisk mitralisklaff har jag också fått se. (Warfarinbehandling men senaste PK-INR var taget i januari och låg på 1,2. Inte helt otippat med klafftrombos mao.) Alla fruktade komplikationer som jag bara läst om - de finns här.
Amerikanerna är överhuvudtaget ganska hemmastadda i den tanzanska sjukvården - språket, läkemedelsnamnen, förkortningarna och journalföringen är precis likadan, allt är amerikanskt. Medan jag kämpar med alla förkortningar (allt allt allt förkortas!) - DIB (difficulty in breathing), PMH (past medical history), RBG (rapid blood glucose), EOM (extraocular movements), CBC (complete blood count), DCM (dilated cardiomyopathy) etc etc.
Jag har också fått bekanta mig med ett för mig tidigare okänt ingrepp; uvulektomi. Japp, precis som det låter, man skär bort uvula (gomspenen). Ett vanligt ingrepp baserat på en utbredd myt att hosta hos spädbarn orsakas av uvulan. Häromdagen kom en sju månaders bebis in som nästan blött ihjäl efter en uvulektomi, enligt föräldrarna utförd av en läkare nere på stan. Ett flämtande blödande litet kangainsvept bylte på den stora britsen i barnakutrummet med färgglada figurer målade på väggarna inklusive den omåttligt populära Hannah Montana. (Vad är grejen här med Hannah Montana?!)
Idag kom det in en 34-årig kvinna med hög misstanke om tetanus (stelkramp). Hon kom med tre dagars anamnes på huvudvärk, sjukdomskänsla och tilltagande nackstelhet. Nu var nacken så stel att huvudet var böjt 45 grader bakåt och nacken helt orubblig så hon var tvungen att ligga med huvudet utanför britsen. Samtidigt hade hon andningsproblem, var takypnoisk och desaturerade av oklar anledning. Kanske hade hon också någon annan infektion eller hjärt- eller njursvikt. Labresultaten hinner sällan bli klara medan de är kvar på akuten. Ska försöka ta reda på hur det gick för henne sen.
Veckans sorgligaste fall var en 14-årig pojke med levercirros (skrumplever). En av de vanligaste orsakerna till levercirros här är schistosomiasis (snäckfeber) vilket orsakas av en mask som lever i snäckor i vattendrag och tar sig in i blodbanan via huden. Pojken var nu inremitterad på grund av försämring med smärta och svullnad av buken. Buken var gigantisk, fylld med ascites (vätska i bukhålan) och såg helt bisarr ut i förhållande till hans tunna avmagrade armar och ben. Han ömsom skrek, ömsom jämrade sig och ömsom kräktes. Vid tappning av buken kom det avföringsblandad vätska, alltså hade tarmen förmodligen brustit. Han hade grav blodbrist med ett hb på 39 redan på det utremitterande sjukhuset och sjuksköterskorna kämpade nu för att hitta ett kärl att ta blodprov i för blodgruppering för att kunna ge blodtransfusion. Samtidigt sjönk blodtrycket successivt neråt mot 80, 70, 50 till omätbart och andningen blev allt mer oregelbunden. Han kräktes en sista gång och slutade sedan andas med en suck, med den bleka tungan, nästan vit av blodbrist, hängande utanför munnen.  På en brits intryckt mellan tre sängar med strokepatienter. En av specialisterna var på plats och konstaterade på ett lugnt och väldigt värdigt sätt att nu skulle den här pojken få vila i frid, ingen hjärtlungräddning. Jag tycker i vanliga fall att jag har en ganska avslappnad inställning till döden och har inga problem i jobbet hemma med att fatta beslut om att avstå HLR när det är etiskt försvarbart. Men då handlar det (oftast) om gamla människor - dementa, cancersjuka 80-90-åringar som gjort sitt och lite till här i livet. Givetvis hade det inte varit försvarbart eller på något sätt framgångsrikt att göra HLR på den här pojken. Men OJ vad det tog emot att bara stå och se på när han tog sina sista andetag. Fjorton år. När jag gick hem hade den ansvarige underläkaren fortfarande inte samlat tillräckligt med energi för att gå ut och berätta för pappan som satt utanför och väntade.

Från en annan del av världen.
/ Sofia

Livet utanför sjukhuset

...är fyllt av ganska mycket trassel; långa bilfärder i den helt vansinnigt galna trafiken, frustrerade barn som inte vill ha solskyddskräm eller spara på vattnet i duschen, korrumperade trafikpoliser, stöldrisker överallt (lås dörren, lås fönstren, göm ipaden, håll i väskan, akta mobilen), byråkratiska krångliga processer, elavbrott, malariamygg på natten och denguemygg på dagen, tjat om myggmedel, myggspray, myggnät och myggmedicin.

Trafiken är helt klart det svåraste att hantera, dels för P som kör och helst ska ta oss fram utan att råka ha ihjäl någon av alla galna motorcyklister eller överlastade bajajis (små trehjuliga asiatiska taxi) och dels för att det påverkar hela vardagen och livet genom att det tar så fruktansvärt lång tid att ta sig någonstans. Att åka till farmor och farfar som bor 11 km från oss tar ca 2 timmar. Jag känner mig handikappad då det är krångligt att ta sig nånstans på egen hand. Jag handlar sällan själv, på marknaden eller gatubutikerna i närheten blir priserna mycket högre för en mzungu och för att åka till stormarknad behövs bil. Jag har svårt att ta en längre promenad, på dagarna är det för varmt och på kvällarna för farligt. Barnen kan inte heller röra sig fritt runt omkring här pga trafiken. Det finns inga lekplatser eller öppna bilfria ytor i närheten utan för att leka får man åka till särskilda lekland eller lekplatser med inträde. Vilket kan kännas ganska bisarrt och omständigt, våra ungar skulle ju vara nöjda med typ en gräsmatta med några stockar, pinnar och lite skugga.

Vi bor i en lägenhet på 10e våningen i ett av flera nybyggda överklasshus i Upanga, precis intill Muhimbili. De flesta av grannarna är indier, några är svarta tanzaner och enstaka mzungus. De flesta vita expatriots bor annars i villor innanför flera meter höga murar med elstängsel, taggtråd och krossat glas i Oyster Bay eller Msasani på udden som sticker ut rakt uppåt i Dar. Klasskillnaderna är enorma. 

Utsikt över Muhimbili från balkongen - i regn & sol

& på natten

P ägnar sig i veckorna åt att ta sig runt för att göra alla nödvändiga ärenden och samtidigt underhålla ungarna. Förra veckan började de på en förskola men nu är det mitterminslov. Det är en jättebra förskola med schyssta värderingar och ändå ganska blandade barngrupper (på många av de finare förskolorna är det annars uteslutande mzungus och indier). E1 är jättenöjd med förskolan medan E2 som ju inte pratar och förstår engelska tycker det är mer läskigt. När de inte är på förskolan åker de till nåt av de överdådiga, inhägnade och plastiga överklasslekplatserna. Vi väntar ivrigt (men med ganska låga förhoppningar) på att poolen i vårt hus ska fyllas med vatten. Det är inte helt lätt att roa svenska ungar här, som har spring i benen och är vana vid att det finns gräsmattor, parker och lekplatser i varje hörn. Som behöver fin bil med air condition och dvd-spelare för att stå ut med långa bilresor, vilket gör oss till rika och stöldbegärliga mzungus. På kvällarna är de i alla fall lyckliga av att bara hänga med faster M som bor hos oss.

Lekplats

På överklassbarnkalas med inhyrd hoppborg och bollhav i trädgården...

Helgerna spenderar vi hos farmor och farfar. På vardagarna är det för krångligt att ta sig dit pga trafiken.

 

Eller så åker vi och samlar energi på nåt av lyxbadhotellen längs norra kusten.

'

 

Jag har sjukt svårt att förhålla mig till att vara rik och vit, att mina barn har det så mycket bättre än majoriteten av alla barn här, att vi åker omkring i en jättebil med AC när folk utanför går omkring i leran utan skor, att ha 80000 Tzshillings i fickan när patienterna inte har råd med med bussen. Samtidigt gör det mig så fruktansvärt frustrerad att inte kunna röra mig fritt var jag vill och hur jag vill. Jag känner mig som en fånge. Och samtidigt som jag emellanåt tänker att jag skulle vilja ge bort mina skor, byta lyxlägenheten mot ett skjul och åka lokalbuss istället för bil, så är jag innerst inne verkligen inte beredd att göra det. På gatan är jag en vit och rik alien bland fattiga människor utan skor. Men på lyxbadhotellen är jag också en vit alien, som leker i poolen med mina barn medan de svarta förnäma överklassmorsorna sitter med sitt guldblingbling och sippar på sina drinkar medan barnflickan tar hand om de överviktiga barnen. Och på sjukhuset är jag en förvirrad mzungudoktor i muminoutfit. Det kommer inte vara 4 enkla månader här. Fast bra och liksom viktiga på nåt vis.

/Sofia

Mwaisela

Första veckan på Muhimbili har både varit intressant, sorglig och frustrerande och på flera olika sätt. Muhimbili National Hospital är ett national referral hospital och University teaching hospital med ca 900 sängplatser och är alltså sjukhuset som jag ska hänga på de närmaste fyra månaderna, först för auskultation eller vad man ska kalla det, på medicinkliniken, och sen för att göra mitt ST-forskningsarbete. 

Efter en ganska omständlig registreringsprocess hos diverse olika chefer, professorer och administratörer började jag på infektionsavdelningen för kvinnor på Internmedicinkliniken - Mwaisela. En hel del energi har gått åt att förstå alla olika för mig nya begrepp, förkortningar och läkemedelsnamn men också åt att hela tiden ta för sig, få vara delaktig samt minimera mängden kulturella misstag (som jag tanklöst tenderar att göra hela tiden, P bara skakar på huvudet när jag kommer hem och berättar saker som jag sagt och gjort). Jag grämer mig att jag inte har P's efternamn på namnskylten då bemötandet hos de flesta blir annorlunda när de får veta att jag är "gift" (sambo går ju inte för sig) med en tanzan vilket gör mig till något annat än bara en ordinär mzungu (viting). Hierarkin är stark och jag har svårt att hitta en plats i den som observerande ST-läkarmzungu. Nu har det börjat lossna lite, dels har de nog börjat vänja sig lite vid mig och dels har jag mer börjat aningens lite förstå hur saker funkar och hur jag ska bete mig.

Infektionsavdelningen delas med Lungmedicin och består av 24 sängplatser i ett stort rum. Sjuksköterskorna har en liten öppen expedition/reception där också det enda handfatet finns. Vattnet i kranen fungerar dock inte utan man får ta vatten ur en hink som tar under. Strax utanför expeditionen finns ett litet skrivbord och två pinnstolar till doktorerna. Patienterna är oerhört sjuka. De flesta är remitterade från andra småsjukhus på landsbygden. Många kommer i sent skede och har ofta varit hos traditional healers innan. 

Den i särklass vanligaste diagnosen är såklart HIV med någon form av följdsjukdom; tuberkulos, cryptococcusmeningit (hjärnhinneinflammation pga svamp), Kaposis sarkom (tumör), cerebral toxoplasmos (hjärninfektion pga parasit), wasting syndrome eller komplikationer av ARV (HIV-behandling), oftast njursvikt (av Tenofovir) eller anemi (blodbrist) (av Zidovudin). Ett blodvärde på 50 är inget ovanligt och resulterar sällan i blodtransfusion. (Normalt är > ca 120) En patient idag som hade hb 35 blev dock ordinerad blodtransfusion. De ARV-kombinationer som används verkar vara i enlighet med WHO's rekommendationer. I första hand använder man AZT som det är bättre tillgång på än ABC om jag förstått rätt. PI's används bara som 2a linjens behandling. För behandling av cryptococcus används högdos Flukonazol och för toxoplasmos Trimsulfa. Standardantibiotika mot de flesta vanliga infektioner är Ceftriaxon. Test för Cryptoccus-antigen i blod finns inte och bara ibland finns ordentliga engångs-nålar för lumbalpunktion (provtagning av ryggmärgsvätska) varpå man oftast måste använda trubbiga gamla steriliserade nålar. Oftast behandlar man på klinisk misstanke utan vidare diagnostik, dvs HIV med låga CD4-celler + konfusion eller medvetandesänkning, vilket utgör en ganska stor andel av patienterna på avdelningen. De allra flesta får helt enkelt både lite Ceftriaxon, Flukonazol och trimsulfa. Eller ordineras i alla fall, vilket inte är samma sak som att läkemedlen faktiskt ges eftersom de ofta är slut. Samma sak gäller provtaging. I veckan tog tex reagenset för CD4testning slut.  

Radiologi ordineras frikostigt, även skiktröntgen och magnetkamera - i de fall patienterna eller deras anhöriga kan betala. Om patienten är vid medvetande eller anhöriga på landsbygden går att nå. I övriga fall finns någon slags socialtjänst som kopplas in. Men processen att få tag i anhöriga som fyller i papper - kontakt med socialtjänsten - beställa röntgen - få tid för röntgen - få svar från röntgen - tar lååång tid. En 25-årig kvinna på avdelningen med HIV (eller "seroconverted" - ett mindre laddat uttryck för HIV-positiv som ofta används) som legat medvetslös med hjärnhinneinflammation i två veckor fick äntligen tid för MR igår men då var kontrasten slut så hon kom tillbaka oröntgad.  Bristen på pengar hos patienterna kan också få andra konsekvenser - igår skramlade vi doktorer ihop till bussresan för att få iväg en kvinna som legat kvar på avdelningen bara för att hon inte har pengar till transporten hem (misstänkt Kaposis sarkom, väntar svar på biopsi).

En hel del internmedicin förekommer också på infektionsavdelningen;  diabetes, kardiomyopatier, lungödem, reumatisk systemsjukdom, hypertensiv encefalopati. CPAP (apparat för hjälpa till med ventilationen som finns på alla svenska sjukhus) finns inte men Furosemid (vätskedrivande) och syrgas räcker rätt långt. En medvetslös kvinna med högt blodsocker låg med kussmaul-andning igår och jag föreslog lite försiktigt en blodgas. Det gick inte att få fram under dagen men ett dropp fick hon i alla fall. Imorse när jag kom var hon död.

Läkarna känns generellt trötta och emellanåt oengagerade och desillusionerade vilket väl är ganska förståeligt när man arbetar utan fungerande verktyg med så sjuka patienter. Och dessutom med undermålig lön. En ST-läkare tjänar ungefär hälften av månadshyran för vår lägenhet. Många har privat mottagning på eftermiddagarna/kvällarna för att dryga ut inkomsten. 

Nu är det i alla fall helg & jag ska pusta ut efter första Muhimbili-veckan, barnen efter första förskoleveckan & P efter en intensiv insats i form av chaufför och barnansvarig. 

/Sofia