Kinesisk kardiologi och mera dengue

Habari!

Den här veckan har jag spenderat på Kardiologen. Mycket lärorikt. Varenda sänglakan ligger och vibrerar och studsar av förstorade hjärtan och magnifika ascitesbukar. Sjukdomspanoramat domineras helt av reumatisk hjärtsjukdom, vilket innebär att hjärtklaffarna skadats efter streptokockinfektion, framför allt halsfluss. (I Sverige förekommer det knappt längre tack vare antibiotikabehandling av streptokockinfektioner). Utöver reumatisk klaffsjukdom finns också en hel del hypertensiv kardiomyopati och så klart medfödda hjärtfel. I veckan har jag bland annat sett ebsteins anomali och ductus arteriousus.

Jag har fått höra massor med olika sorters blåsljud, blivit bra mycket bättre på att se jugularisvenpulsationer och lärt mig känna sammanfallna radialispulsar vid aortainsufficiens. Kardiologen på Muhimbili finns i ett stort tjusigt nybyggt hus, är jättefräscht och det är svårt att förstå att det tillhör samma sjukhus som internmedicinkliniken. Med finansieringshjälp från Kina har man byggt upp detta hjärtcenter som invidges av presidenten för ett par veckor sedan. En omfattande operationsverksamhet planeras för att slippa skicka patienter till Indien för operation, inklusive kateterisering, vilket är helt ofattbart med tanke på standarden på vården i övigt på sjukhuset. Hur kan man lägga $16 miljoner på ett hjärtcenter när det inte ens finns blodsockerstickor på intensivvårdsavdelningen?!

President Kikwete & representant från Kina vid invigningen av det nya Kardiologicentret
(Bild från thecitizen.co.tz)

Svärmor berättar om när hon jobbade som barnläkare på 70- och 80-talet, hur det var tufft med många, knapra resurser men hur de basala läkemedlen och labproverna alltid fanns och engagemanget hos läkarna var stort. Sen kom Världsbankens och IMF’s strukturanpassningsprogram, man skar ner på den offentliga sektorn för att istället ge utrymme till privatisering och marknadspolitik. Sjukvårdsbudgeten bantades ner hårt och sjukvården privatiserades till stor del. Idag är det en kraftigt ojämlik sjukvård där den första frågan till patienterna inte är Hur mår du? utan Hur mycket pengar har du? Med underbetalda läkare utan verktyg och utan engagemang. Få av de statliga sjukhusen på landsbygden finns kvar, istället finns det massor av privata sjukhus inne i städerna. Även finansieringen av utbildning beskars hårt av strukturanpassningsprogrammen samtidigt som det förekommer en omfattande så kallad brain drain, dvs utbildade söker sig till andra länder för att arbeta. I dagsläget är det en kraftig brist på sjukvårdspersonal. Det finns till exempel bara 13 (!) anestesiologer i hela landet. Så vem som ska söva hjärtoperationspatienterna är oklart. De misslyckade strukturanpassningsprogrammen är sedan slutet av 90-talet ersatta av poverty reduction programmes och enorma insatser görs för att uppnå FN’s milleniummål för minskad fattigdom och ohälsa. Fattigdomen minskar men det är svårt att se hur den offentliga sjukvården ska kunna återhämta sig när det politiska systemet fortfarande leder till att patienter värderas utifrån ekonomisk status och dyra hjärtcentran prioritetas framför basal sjukvård till den stora majoriteten av befolkningen.

Hot news - tre kändisar har fått dengue!!

Denguehysterin har nu totalexploderat. Samma dag som jag skrev förra inlägget dog nämligen en läkare i denguefeber här och media har blåst upp dengueutbrottet som om det vore det största hotet mot mänskligheten. Det är såklart jättebra att folk blir upplysta om risken och hur man skyddar sig men faktum kvarstår att malaria fortfarande skördar många fler offer. Dessutom har dengue säkert funnits här länge, bara det att det inte diagnosticerats. Problemet är att symtomen är lika malaria och istället för att testa sig för malaria går man direkt till apotektet och köper behandling rakt över disk. Läkaren som dog sägs ha gjort just så och sökte sjukvård alldeles för sent, då hade han redan utvecklat multiorgansvikt. Vilket man gör om man söker för sent vid andra sjukdomstillstånd också, till exempel sepsis, men det står det inget om i tidningarna. Det går till och med ett rykte om att regeringen ligger bakom medias denguehysteri, för att flytta uppmärksamheten från den alltmer urspårade diskussionen om den nya konstitutionen i landet. Fast så smarta tror jag inte de är.

Sjukvårdsteater, sicklecell och mässling

Nu har jag varit min sista vecka på infektionsavdelningen. Den här veckan har jag satsat på att verkligen försöka förstå diffdiagnostiken mellan olika HIV-relaterade komplikationer men det är otroligt svårt utan diagnostiska resurser och även bristande klinisk undersökning. Det blir allt mer tydligt att den så kallade sjukvården som utspelar sig på internmedicinkliniken på Muhimbili bara är ett slags skådespel. Och ALLA dör. Ett fåtal, de med bara lite malaria eller dengue, åker hem levande. Eller nja, ytterligare några fler åker faktiskt hem levande - men bara för att dö hemma inom några månader. Och alla vet om det. Utom patienterna. De ligger i sina sängar med hoppfulla ögon och tror att de kommer botas.

Den här veckan var jag flera dagar ensam med två trevliga ST-läkare som jag vågade pressa lite mer på hur de resonerar kring sitt arbete och hur de står ut. De skrattade och sa att till Muhimbili går man bara för att bli klar med sin ST, man stänger av sina känslor, går runt ronden, skriver de noggranna journalanteckningarna. Sen åker man till sitt andra jobb, på något av privatsjukhusen, där man har möjlighet att diagnosticera och behandla sina patienter. Där man har sitt engagemang. "Ja visst är det så, patientarbetet på Muhimbili är ju helt meningslöst. Här botar vi ingen." sa de med ett skratt. När man blir färdig specialist fortsätter man dock ändå på Muhimbili, då en statlig tjänst ger sjukförsäkring och pension. Men pengarna tjänar man på de privata sjukhusen.

Att just CD4-celler fortfarande inte går att analysera försvårar allt arbete på infektionsavdelningen. HIV-patienterna med opportunistiska infektioner eller Kaposis sarkom behöver börja behandling med ARV, de som redan har behandling som inte längre fungerar behöver byta. Men de ligger där och väntar på en fungerande CD4-analys. Vecka ut och vecka in. Eller så tröttnar de och åker hem för att dö. En del frågas om de vill skicka prov till ett privat lab men de flesta har inte råd. Odlingsflaskor har inte funnits tillgängligt på flera år, om någonsin. CRP finns inte heller.

Men grejen är att en hel del saker skulle faktiskt kunna göras för att rädda liv, oavsett tillgång till labanalyser eller ens läkemedel. Man skulle enkelt kunna övervaka och behandla sviktande vitala funktioner på de som är svårt sjuka i infektioner. Men det görs inte heller. Till exempel patienterna med sepsis eller denguefeber som har risk för chock, skulle man enkelt kunna övervaka genom att kolla puls, blodtryck, andningsfrekvens och syresättning några gånger per dag. Och åtgärda med vätska och syrgas. I veckan undervisades vi av en av specialisterna att hematokrit måste kontrolleras dagligen hos denguepatienterna för att övervaka begynnande hypovolemi. Det är ju bara det att proverna ser vi inte förrän dagen efter och gårdagens hematokrit torde vara rätt så meningslös i sammanhanget. Kontroll av vitala parametrar skulle vara både enklare, billigare och göra mer nytta i form av dagsfärsk information om patientens tillstånd.

Men det kommer inte hända. Det är på något sätt som att allt engagemang är sedan länge försvunnet. Eftersom 90% av patienterna inte går att hjälpa kan man lika gärna också strunta i de 10% som man skulle kunna rädda. Det finns en intermediäravdelning med monitorer för vitala funktioner men där ligger i princip bara släkt och vänner till sjukvårdspersonal. Oftast helt opåverkade och inte i behov av övervakning. Och att de monitoreras innebär inte heller att man gör något åt deras eventuellt sviktande vitala funktioner, för det krävs att man har något läkarvän som kommer dit och ser till att saker händer. Eller möjligtvis att man råkar ha en sviktande vital funktion just bara vid ronden.

Man pratar om ”trickling down effect” när det gäller ekonomi, att fördelar för de redan rika kommer också gynna de som är fattiga. Inte vet jag, så är det kanske. Men den enda trickling down effekt jag sett av hittills är hur regeringens korrupta, giriga, egocentriska mentalitet tricklar ner till befolkningen, inklusive sjukvårdspersonalen. Ett liv är inget värt.

Mannen med tetanus dog. Trots att mörker, tystnad och intubation är gratis. Farmors och farfars granne dog också. Dagen efter hon fick sin 3%iga NaCl var hon mycket bättre men några dagar senare frågade svägerska M om jag kunde gå dit då hon var sämre igen. Precis när vi skulle gå ringde hennes dotter och sa att hon var död. Jag gick dit två dagar efter och försökte få reda på vad som hänt men den läkare jag pratade med hade ingen riktig förklaring och mindes inte själva händelseförloppet. "Maybe bad luck?"

Går oftast förbi ICU några gånger i veckan också. Alla patienterna jag träffade där nu i veckan dog. En 9-årig pojke kom från ett av distriktssjukhusen pga medvetslöshet efter att ha fått hjärtstopp (!) under en operation. Operationen visade sig vara en simpel suturering av ena fingertoppen (!!) som han hade råkat skära av. Förmodligen hade man sövt honom utan att ha koll på luftvägen så han kvävdes. När jag undersökte honom hade han helt vidgade pupiller utan ljusreaktion och patologisk dolls eye-reaktion. Han hade sannolikt alltså varit utan fungerande cirkulation så länge att han fick syrebrist i hjärnan och var hjärndöd. Han dog ett par dagar senare.

En 20-årig kvinna med sicklecell-anemi (en sorts blodbrist som är vanlig här, som kommer sig av att de röda blodkropparna liksom skrynklar ihop sig och går sönder) låg också där och kämpade förtvivlat för sitt liv. Hon hade grav blodbrist med hb 40 och lungödem sannolikt pga den hjärtsvikt hon fått av kronisk blodbrist. När anhöriga gick till blodcentralen på Muhimbili för att donera fick de veta att donation inte var möjligt för närvarande av oklara orsaker. Det finns en nationell blodbank också men där var hennes blodgrupp slut. Hon var så otroligt vacker, med slingrande hennamålade blomrankor längs båda armarna.

Denguepatienterna blir fler och fler. Eller tror jag i alla fall, labtesten har tagit slut så diagnosen blir klinisk. Men de verkar klara sig rätt bra, ingen har dött som jag har sett. Det sägs att den aktuella dengue-subtypen är mild. Det ryktades häromdagen att en läkare kom in med dengue och gastrointestinal blödning men det är oklart vart han tog vägen. Ändå har det blivit rena dengue-hysterin här, på facebook florerar Dengue-varningar med den ena historien värre än den andra. Jag skulle dock vara mer rädd för själva sjukvården än Dengue.

Har också fått se ett fall av förmodad mässling. Utslagen var inte helt urtypiska och han hade inga Koplik spots i munnen men själva anamnesen var typisk, ovaccinerad 15-åring med konjunktivit och utslag som började i ansiktet och spred sig till bålen. Han mådde skapligt så han fick A-vitamin och gick hem.

Helgen spenderar vi hos farmor och farfar, E1 får sitt hår flätat, E2 dansar lokal Kilimanjarodans med farfar och jag och P dricker Savanna och njuter av att slippa laga mat, diska och städa.

Höres!

/Sofia

Med två utbytesstudenter och en av AT-läkarna

Beroendekliniken som ligger på vägen till vårt vanliga lunchhak.

Gatan utanför Muhimbili kantas makabert nog av begravningsbyråer. Kunde inte låta bli att dokumentera den något bisarra vardagsvyn av M i sin svenska landstingsoutfit och loafers vid en av begravningsbilarna.

Lushoto

Som kompensation för allt elände i den här bloggen bildbombas ni härmed med enkom skönhet från Lushoto i Usambarabergen där vi spenderade helgen. Det ligger i nordöstra Tanzania, en bit nedom Kilimanjaro och inte så långt från byn där P's familj kommer från. Svalt (vi frös!), malariafritt och helt galet vackert. När man ser bergen på håll ser det ut som en vildvuxen djungel, men så uppenbarar sig en hel värld där uppe, med byar, butiker, skolor och sjukhus. Helt ofattbart att detta är samma land som varma, hektiska Dar. Bortsett från vissa smärre missöden (till exempel sjuka mängder regn, en medpassagerare med åksjuka deluxe, en med självdiagnostiserad giardiasis samt flertalet ödesutmanande lokalbussar på smala, slingriga bergsvägar utan skyddsräcken), så hade vi det alldeles alldeles förträffligt.

Vi tittade på vattenfall

& såg vidunderliga blommor

och jättejättelånga barr

& hittade alldeles vanlig krasse

& fotade barn som ville vara med på bild & nog tyckte vi var ett gäng märkliga typer

& träffade en herrans massa getter

& hittade träd med svans

& tittade i kikare åt alla håll & kanter

& träffade nästan lika många gräshoppor som getter. & nästan lika stora var de också.

majs, majs, majs överallt

& såg ännu fler vattenfall

& provade barrperuker

& träffade randiga larver 

& taggiga växter

& hittade spännande bär som vi inte åt