Infektioner och död i svampskogen

Så har plötsligt ytterligare en dryg vecka förflutit. Hade egentligen planerat att vara på Hematologen men efter lite ändrad ordning återvände jag till infektionsavdelningen istället. Där finns verkligen en djungel av patienter med spännande diagnoser. Som en av de andra svenska ST-läkarna uttryckte sig på sitt underbart flummiga vis "wow it's like you know when you are in the woods and then it's full of mushrooms, you know like kantareller everywhere and maybe in a corner even a mandelriska!" De amerikanska läkarstudenterna sneglade skeptiskt på honom och var visst inte helt övertygade om svampskogsmetaforen men jag fattar precis vad han menar.

Det är fler malariapatienter än tidigare, gissar att det är pga regnperioden, myggen gillar vattensamlingar. Även en del denguefall, som ligger där under sina trasig myggnät med stora hål överallt. Den jättesjuka malariapatienten på iva överlevde förresten! När jag kom dit i förra veckan satt han upp och pratade. Så då var det väl ”bara” malaria ändå. Åtminstone en patienthistoria med lyckligt slut!
De flesta andra patienterna jag ser går det ju inte så bra för.

Frustrationen går lite i vågor, just idag är den lite extra hög. En granne till P's familj med diabetes och njursvikt är inlagd på njurmedicinavdelningen sedan förra veckan men familjen hade inte lyckats hämta ut den ordinerade medicinen så svägerska M bad mig följa med och kolla upp hur det gick. Det visade sig vara 3%ig natriumklorid som var ordinerad pga kraftig hyponatremi (lågt natriumsalt i blodet) på 110. Ett så lågt natrium kräver omedelbar behandling för att undvika hjärnödem men om det inte är akut påkommet krävs samtidigt försiktighet då för snabb ökning kan ge svåra hjärnskador. I Sverige skulle en sådan patient övervakas noggrant med provtagning varje timme. Här låg hon nu utan någon som helst behandling sedan flera dagar. Igår gick jag dit och såg till att hon fick vanligt NaCl åtminstone, vilket det finns gott om på avdelningarna. Det hjälpte nog dock inte nämnvärt för idag började hon krampa. Och inget 3% NaCl gick att finna någonstans, enligt apoteket på Muhimbili var alla NaCl-koncentrat slut i hela Dar Es Salaam. Helt ofattbart, hur svårt kan det vara att tillverka koksalt??! Det är ju inte ens dyrt! Jag var så frustrerad att jag höll på att gå i bitar. Personalen på avdelningen har nog aldrig sett en sån svettig, röd och ilsken mzungu. Svägerska M och kvinnans dotter åkte iväg till de fina rikemanssjukhusen men inte heller där fanns några NaCl-koncentrat. Till slut, i ett litet kvartersapotek, hittade de till slut helt otippat någon som kunde blanda ihop lösningen. Dock visade det sig att ordinationen var nästan 1,5 liter 3%ig NaCl på 4 timmar, i mina ögon en helt galen stor mängd för en (nu längre åtminstone) icke-akut hyponatremi, utan någon som helst möjlighet till labmonitorering. Så ännu en gång dök den svettiga, ilskna mzungun upp och undrade om inte hälften kanske kunde räcka per dag.

En annan patient som hade behövt få sin behandling i tid var en 45-årig man med HIV och meningit som låg på infektionsavdelningen förra veckan. På tisdagen undrade hans fru lite försynt om han skulle få någon medicin. Det visade sig att antibiotikan var slut på avdelningen och man hade glömt ge henne recept så att hon kunde gå och hämta ut på apoteket istället. På onsdagen hade han fortfarande inte fått någon medicin för hon hade inte fått med sig själva ordinationen i journalen varpå apoteket inte ville lämna ut några läkemedel. På torsdagen när hon kom med antibiotikan var han död.

Idag kom det in en patient med stelkramp. En gammal man från landsbygden som låg och vrålade av upprepade smärtsamma muskelkramper. Hans magra, knotiga ben liksom krökte sig och vecklades ihop i spasmer medan han bara skrek rakt ut. Jag undrade om vi inte kunde lägga honom på något lugnare ställe (då tetanuskramper triggas av yttre stimuli). Fick veta att det var fullt på avdelning 1 som är en slags intermediäravdelning där det också är lite lugnare och där stelkrampspatienterna normalt läggs. När vi gick ner till avdelning 1 för att ronda infektionspatienterna där fanns det dock tre lediga sängar och en av patienterna vi rondade var helt opåverkad, inte alls sjuk nog att vara på en intermediärvårdsavdening. Men han var bror till en av läkarna på sjukhuset.

Om man ska ha en chans som patient gäller det att ha någon som kan föra ens talan, gärna någon med medicinsk kompetens och med pengar. Då går ganska mycket att ordna (utom 3%ig natriumklorid). Men att bara ha en lite försynt fru som inte förstår vikten av antibiotika vid meningit, som accepterar de strikta besökstiderna och snällt väntar med sin fråga tills doktorn kommer på ronden nästa morgon, det räcker inte långt. Inte heller har man mycket att komma med om man är en ensam gubbe från landet. Utan kontakter eller påtryckningar är vården oerhört ineffektiv. Specialisterna kommer bara och rondar två gånger i veckan och däremellan händer inte mycket. Den strikta hierarkin gör att underläkarna inte tar några egna initiativ. De dokumenterar dagligen synnerligen noggranna daganteckningar i journalen men anteckningar räddar inga liv.

En annan patient fick dock oväntad draghjälp i sin vård med hjälp av ST-läkarnas veckoseminarium. En HIV-positiv man som kom in för två veckor sen med huvudvärk, trötthet och hade ringformade lesioner på skiktröntgen av hjärnan, typiskt för toxoplasmos. Det förbryllande var dock att hans senaste nivå på CD4-celler låg på 600, alldeles för bra för att få toxoplasmos. Och något nytt CD4-värde gick inte att få då reagenset för analysen fortfarande är slut. Så han har som så många andra legat länge och bara väntat utan att vi kommer någon vart. Men så plötsligt kom han igår med MR-plåtar i handen och ett noggrannt och utförligt utlåtande (vilket kan ta flera veckor att få i vanliga fall). Då hans fall skulle dras på ST-seminariet fick han kvickt denna MR gjord. Den visade på PML, progressiv multifokal leukoencefalopati, en annan diagnos förenlig med svår immunbrist vilket alltså inte heller stämmer med ett så högt CD4-värde. Måste vara fel på labvärdet. Kanske går att reda ut nu när han ska vara seminariefall.

Idag dog en patient mitt under storronden. En man med HIV, behandlad med 2a linjens ARV (HIV-behandling) men trots det nu inlagd pga misstänkt tuberkulos och kanske även pneumocystispneumoni. När ronden kom till honom var han medvetslös och låg och flämtade med ytlig andning. Oklart när han försämrades, igår förmiddag när jag såg honom sist var han mycket piggare. Jag viskar lågmält till den nya Sydafrikanska läkarstudenten att han ser inte ut att överleva dagen. Medan de andra läkarna går igenom gårdagens (eller förrgårdagens?) prover och noterar ett krea på 600 (kraftig njursvikt) och kalium på 7.5. Nogsamt och korrekt ordineras kalcium (för att skydda hjärtat från arytmi pga det höga kaliumet) och insulin (för att sänka kalium). Medan vi rondar patienten bredvid blir hans andning långsammare och långsammare för att sedan avstanna helt. Jag försöker tala om för en av de andra läkarna att jag tror att han just dog. Hon rycker lite på axlarna. Ett litet tag senare kommer det en sjuksköterska med en blodtrycksmanschett. Inget blodtryck kan såklart uppmätas och en annan sköterska kommer med skärmväggar som placeras runt patienten. Efter att han gjorts i ordning visas hustrun och övriga anhöriga in. Under tiden allt detta utspelar sig håller vi på och rondar grannpatienten. Ingen av de andra läkarna rör en min utan fortsätter att diskutera den andra patientens symtom och skoja med varandra. Inte ens när hustrun bärs ut precis intill oss skrikande och gråtande. Med det färgglada grönrosa tidigare så propra hucklet på sned, blött av tårar. Jag vet inte var jag ska ta vägen. Viskar pole sana lite fånigt för mig själv. Ingen kommenterar dödsfallet på hela dagen. Det känns som ett avancerat tv-spel där läkare låtsas leka sjukvård fast de vet att patienterna kommer dö. Jag finner mig själv sittande på en pall i mina solkiga fastklibbade landstingskläder stirrande på den surrande fläkten som sveper runt tuberkulosbakterierna i salen och tänker att fan nu skiter jag i det här.

Malaria. & mera regn. Och lite sol.

Denna vecka har jag fått se cerebral malaria för första gången, om det nu verkligen är det. Patienten svårbedömd neurologiskt då han pga agitation är fastbunden och får en massa morfin som ackumuleras på grund av svår njursvikt (krea 1000). Finns inga bensodiazepiner på avdelningen så det enda sjuksköterskorna har att ta till när han försöker slita ur tuben och alla andra slangar är morfin. Idag var han dock sämre i medvetande även utan morfin och med fokalneurologiska symtom, helt slapp i ena sidan utan reflexer och ingen reaktion på smärtstimulering vilket väl inte riktigt stämmer med cerebral malaria. Borde såklart göras en CT av huvudet men finns inga pengar. Ryktades att det kanske fanns en anhörig men oklart om någon lyckades kontakta den. Frågade efter blodsocker (malaria ger ofta lågt blodsocker) men det gick inte att få, stickorna till mätaren var slut. Börjar vänja mig nu. Tänker jaja, han var ju faktiskt 25, han var ju inte ett barn i alla fall.
Första malariafallet jag sett här faktiskt, vilket kan tyckas lite märkligt i ett endemiskt område. Men dels hanteras majoriteten av malariafallen på distriktssjukhusen utan att behöva vidareremitteras och dels är det rätt ovanligt med svår malaria hos vuxna som ju här är åtminstone partiellt immuna. På barnkliniken lär det nog finnas en del malariafall dock.

Och hur otroligt det än låter så regnar det ÄNNU mer. Förra veckan fastnade P i bilkö mitt i en sjö på väg att hämta barnen i skolan. Vatten halvvägs upp till fönstren. Efter ett par minuter börjar han och medpassagerare M, en av de andra svenska ST-läkarna, känna sig blöta om fötterna och inser att det läcker in vatten i bilen. M börjar försöka ösa ur vatten med en gammal tom savanna-flaska vilket funkar sådär. Efter en stund känner de hur bilen liksom tappar markkontakt och börjar flyta runt i vattnet. P lyckas på nåt sätt ändå styra runt, få markkontakt igen och burnar ut ur sjön i motgående körfält. Medan M med öppen dörr öser ut vatten med sin sko. Framme på skolan fick fröknarna hjälpa till att ösa ur vatten. Men på vägen hem händer samma sak igen. Trafikstopp mitt i sjö. Mitt framför P och tjejerna flyter en bil med en ensam kvinna iväg och kraschar in i en vägg. Istället för att hjälpa henne börjar trafikpoliserna som övervakar kaoset vråla att alla måste flytta sig och köra undan. Vilket ju inte är helt lätt i en sjö i kö bland hundratals bilar. P kommer liksom ingen vart. Varpå en av poliserna stiger fram och pekar med sitt gevär på bilen och vrålar ännu mer. "Ska polisen skjuta oss nu?" undrar E2. Eh nädå det tror jag inte svarar P. Okej säger E2 och fortsätter kivas med syrran. Hon börjar nog vänja sig hon med.

Men igår var det faktiskt sol för första gången på länge! Hela dan!!

Framtiden och baktiden

Så varför är Tanzania så fattigt och korrupt? Och hur illa är det egentligen? Och hur kommer det bli? Historia och ekonomi är verkligen inte mina expertområden men känner ändå att jag inte kan låta bli att skriva om det här när allt annat jag skriver om genomsyras av just fattigdom och korruption.

Men nu från början. Så som jag uppfattar det (vid relativt ytlig genomläsning av diverse källor på nätet och irl som man säkert kan ha massa invändningar mot om man är mer kunnig så ta det för vad det är).
Det var en gång en otäck Yersinia pestis-basilusk som svepte över Asien och Europa och orsakade den så kallade digerdöden som bestod av tre olika sorters pester; böldpest, lungpest och blodpest. Efter att digerdöden avverkat halva Europas befolkning på 1300-talet med efterföljande jordbrukskris, drevs behovet på av utveckling i Europa. Det ledde senare fram till ett ökat intresse av handel med Östafrika, Mellanöstern och Asien. Av misstag hamnade Columbus i Amerika när han skulle till Indien, råkade ha kål på lokalbefolkningen med sin europeiska bakterieflora och så började imperialismen. Samtidigt drog andra européer för att kolla in Afrika och Sydasien. Eftersom lokalbefolkningen i Amerika till stora delar avlidit i svält, krig och sjukdomar behövdes mer arbetskraft vilken man tog från Västafrika där det fanns gott om folk.

I Afrika hade araberna med hjälp av afrikanska härskare redan bedrivit handel med slavar sedan länge så fenomenet var inte nytt. Så skapades den sk triangelhandeln, där slavar skeppades från Västafrika till bomulls-, socker- och tobaksplantagerna i Amerika, dessa produkter därifrån till Västeuropa som skeppade rom, textilier och pärlor till slavhandlarna i Västafrika.

Sverige deltog också i detta vilket det ganska sällan talas om. 1650 grundades en koloni, Cabo Corso i nuvarande Ghana där fortet Carolusborg (där jag faktiskt varit för 9 år sedan), döpt efter Karl X Gustav, användes för svensk slavhandel. Efter ett par år kapades kolonin av Danmark, därefter tog Nederländare över för att ersättas av Engelsmän.

Carolusborg

Under 1800-talet intensifierades exploateringen av Afrika. Industrialismen hade tagit fart i Europa och man behövde både mer råvaror och nya marknader. Därtill pågick ett maktspel mellan länderna i Europa där alla ville ha fler kolonier än grannen. Både bland kolonisatörer och missionärer fanns också en idealistisk övertygelse om deras plikt att sprida civilisation och kristendom. I slutet av 1800-talet ägde ”the scramble for Africa” rum, ett långt gräl mellan de Europeiska imperialistiska länderna som slutade med att de delade upp Afrika mellan sig. (Därav de ganska fyrkantiga, raka landsgränserna, dragna helt utan hänsyn till gamla kulturella eller etniska gränser.) Detta underlättades av den europeiska industrialismen som försåg dem med teknologi. Även kinin som botemedel mot malaria hade upptäckts vilket möjliggjorde deras framfart utan att dö i malaria.

Zanzibar, som numera tillhör Tanzania, var under Portugals styre från 1500-talet till början på 1700-talet när araber från Oman tog över, för att 1890 bli en brittisk koloni. Fastlandet Tanganyika koloniserades först av Tyskland men övertogs av Storbritannien efter förhandlingar under första världskriget. Självständighet utropades 1961. 1965 blev Julius Nyerere, lärare och en av Tanzanias enda två universitetsutbildade invånare, landets första president.

Kolonialismen lämnade Afrika i ett sårbart kaos, vissa länder värre drabbade än andra. Värst var det nog i Kongo där den galne belgiske kungen Leopold hade snott åt sig hela landet själv som sin egna privata lilla koloni. Där roffade han åt sig landets rikedomar medan miljontals kongoleser mördades och stympades.
En del resonerar att kolonialismen lade grunden till dagens korruption och många av krigen i Afrika, genom införda maktstrukturer, hierarkier och exploatering av lokalbefolkningen och deras resurser. Även kalla kriget anses ha påverkat detta då olika länder spelades ut mot varandra när de allierades med antingen väst eller öst.

Fattiga och exploaterade lockades många länder av till synes förmånliga lån med låg ränta från storbanker i västvärlden. Dock gjorde sannolikt endast en bråkdel av pengarna någon nytta för befolkningen, det mesta gick till korrupta ledares privata utländska bankkonton, till krigsföring och gamla låneavbetalningar. På grund av förändringar i USA’s finanspolitik sköt räntorna i taket och råvarupriserna sjönk vilket ledde till den stora skuldkrisen på 80-talet. De fattiga länderna klarade inte att betala. Exempelvis Zambias skuld var dubbelt så stor som dess BNP. Som lösning infördes  strukturanpassningsprogram av IMF och Världsbanken, länderna skar ner på den offentliga sektorn och internationella företag konkurrerade ut inhemsk produktion. Och skulderna ökade. Mellan 1971 och 2008 steg de fattiga låntagarländernas skulder från 90 miljoner dollar till 3000 miljarder dollar.

I Tanzania introducerade Nyerere strikt socialism. Motståndare undanröjdes med något oklara metoder, många försvann spårlöst, och genom förstatligande av alla samhällssektorer, ineffektiv byråkrati, höga skatter och felplacerat kapital befästes landets korruption. Trots detta är Nyerere fortfarande väldigt hyllad. Nästan alla här får nåt varmt i blicken när de talar om Nyerere. Sjukvård och utbildning var gratis och ingen tjänade riktigt stora pengar på korruptionen. Och på vissa sätt var han nog klok. För att undvika stamrivalitet såg han till exempel till att några barn från varje stam fick skolgång, till skillnad från i Kenya där missionärerna valde ut en av stammarna och satte deras barn i skolan, vilket anses bidra till den stamrivalitet som finns i landet än idag men som inte har någon motsvarighet i Tanzania.

Nyerere var president i 20 år och därefter kom Mwinyi. Han var mer av en slacker, lät folk göra lite som de ville och kallades därför Mzee Rukhsa ("Everything goes"). Hans fru äger visst ett av lyxhotellen som vi brukar åka och bada på. 1992 infördes flerpartisystem och 3 år senare valdes Nyereres polare Mkapa till president med anti-korruption som största valfråga. Han satte igång Tanzanias ekonomi genom att öppna upp för utländska investeringar och gängade sig med IMF och Världsbanken. Dock lyckades han själv inte hålla fingrarna från syltburken och försåg sig själv och sina kompisar med stora delar av landets vinster. Bland annat privatiserade han en statlig lukrativ kolgruva och gav den till sig själv samt köpte ett presidentjetplan för £15 miljoner. Personliga erfarenheter av Mkapa är att han är rackarns rask för sina 76 år, fick småspringa när jag gick med tandläkarsvägerska M i Annual Oral Health day March som leddes av Mkapa.

Marschen med Mkapa i spetsen
(inte med på bild) (men istället massor med fladdermöss)

Efter Mkapa valdes den nuvarande presidenten, Kikwete, 2005. 3 år senare skakades Tanzania av en av de största korruptionsskandalerna någonsin. Elförsörjningen har alltid varit ett stort problem här och massor med pengar lades på ett projekt som skulle säkra eltillgången. Ett par ministrar gjorde en deal värderad till ofattbara 172,5 miljoner dollar med ett amerikanskt energibolag, Richmond Development Company, som senare visade sig vara helt fiktivt. Ingen el levererades och miljonerna försvann i kostymfickor. Kikwete fick snabbt ommöblera i sin regering och skaffa nya ministrar. Strax mittemot vår lägenhet ligger ett nybyggt tjusigt hyreshus som heter just Richmond. Det sägs vara en av ministrarna bakom skandalen som byggt det! Och alltså döpt det till Richmond. Först försnilla miljoner dollar och sen bygga ett hus döpt efter skandalen, vilken slap in the face mot sitt eget folk!?

En massa fler, mer eller mindre bekräftade, skandalösa rykten florerar också om den nuvarande regeringen men det får jag inte skriva om på nätet för somliga.

Men Tanzania och andra afrikanska länder har inte bara problem med sina inrikes ledare. Fortfarande kontrolleras Afrika strikt av omvärlden, genom handel och ekonomi.

Massiva skuldavskrivningar har gjorts för de allra fattigaste länderna men ändå har många länder inte ens kunnat betala räntan, skulderna har åter stigit till tidigare nivåer och vissa länder är nära ny skuldkris. De ursprungliga lånen är egentligen avbetalda flera gånger om men flera års obetald ränta gör att skulderna ökar igen. Även om man räknar in allt bistånd går det netto mer pengar från låginkomstländer till höginkomstländer än tvärtom. Helt bakvänt ju.

Afrikanska länder utnyttjas fortfarande av omvärlden som råvaruproducenter. Genom handelsregler och tullar som gynnar västvärldens producenter hindras afrikanska producenter att utvecklas och förädla sina produkter. Det blev väldigt tydligt när jag var i Ghana som är en av världens största kakaoproducenter. Ändå fanns det bara mars, snickers och kitkat på hyllorna i butikerna, inga chokladkakor från Ghana. Man exporterar kakao till låga priser och importerar sedan den färdiga dyra chokladen. Att exportera en förädlad produkt som choklad från Ghana skulle generera så höga avgifter att man skulle gå med förlust.

Nu i början på april hölls ett toppmöte mellan EU och Afrikanska länder, ”Investing in people, prosperity and peace”, där man bla diskuterade ett nytt handelsavtal, det sk EPA-avtalet. Tyvärr sannolikt inte ett avtal som kommer gynna utvecklingen av produktion och handel i Afrika utan tvärtom riskerar slå ut inhemsk industri och ytterligare hämma förädling av råvaror genom liberalisering av importen från EU. Förhandlingarna ter sig som ren utpressning, om de Afrikanska länderna inte skriver på höjer EU tullarna på deras exportvaror, om de skriver på kommer de förlora på att den inhemska produktionen konkurreras ut av tullfri import från EU.

Här kan man skriva på ett upprop inför EU-parlamentvalet i maj i år.

Även Sverige har direkt påverkan i Afrika, bland annat via vårt pensionssparande. Förra hösten meddelade AP-fonderna att de sålt sitt innehav i två bolag som gjort sig skyldiga till brott mot internationell rätt i Västsahara som ockuperas av Marocko. Det man inte talade högt om var dock att man behöll det tre gånger större innehavet i oljebolaget Total som också bryter mot folkrätten i Västsahara.

Statliga Vattenfall har också ägnat sig åt en hel del tveksamheter i Afrika. 2012 övergav de plötsligt ett biomassapojekt i Liberia som visade sig olönsamt utan att städa upp efter sig och utan att kompensera bönderna, med stora negativa ekonomiska och miljömässiga följder för lokalbefolkningen. Vattenfall importerar också uran från Namibia och drar nytta av landets svaga inhemska myndighetskontroll. Det radioaktiva avfallet ger stora hälsoproblem hos gruvarbetare och lokalbefolkning men ingen behöver ta ansvar.
Genom Lundin Oils Oljeprojekt i Ogadenprovinsen och Sydsudan samt Lundin Minings gruvprojekt i Kongo Kinshasa jämnas byar med marken, lokalbefolkningen fördrivs från sina boplatser och svenska journalister fängslas när de vill avslöja förhållandena.
Saabs vapenaffärer i Sydafrika utreddes för mutbrott, i Ghana har Sandvik, Atlas Copco, SEB och Exportkreditnämnden varit inblandade i en gruvverksamhet där bolaget dödade minst fem människor och misshandlade de som protesterade mot bolagens konfiskering av mark och miljöförstöring och i Kongo Kinshasa köpte Svenska Mineral Invest bevakningstjänster från soldater som tillhört ett förband misstänkt för etnisk rensning av minoritetsbefolkningar.
Och för att vi vill ha mineraler till mobiltelefoner och diamanter till smycken underhålls krig och våldtäkter i Kongo och Centralafrikanska republiken.

Frågan är dock varför utvecklingen, industrialismen och välfärden tagit ett stort kliv i Asien men inte i subsaharan Afrika. Till exempel Indonesien, Malaysia och Vietnam hade samma ovan nämnda dåliga förutsättningar, de var också kolonialiserade. Ändå har trenden i dessa länder vänt och utvecklingskurvan pekar spikrakt uppåt. Visst har det hänt massor i Afrika sedan avkolonialisationen och blivit bättre på många sätt. Både genom ländernas eget arbete och genom insatser från väst. Länderna har också diversifierats så mycket att det inte går att tala om ett homogent Afrika längre. Antalet väpnade konflikter i minskar. Nästan alla har tillgång till mobiltelefon (1995 hade bara drygt 1% telefon). Milleniemålen går åt rätt håll, barnadödligheten sjunker, fler går i skolan. Samtidigt är Afrika söder om Sahara den region som har längst kvar att nå målen och det kommer knappast ske till 2015 som tänkt. Andelen som lever i extrem fattigdom minskar men det faktiska antalet ökar i Afrika söder om Sahara. Det där slutgiltiga stora rycket som många av de Asiatiska länderna nu gjort, det som behövs för att nå milleniemålen, det saknas ännu.

Hittade ett SIDA-arrangerat seminarium om Afrikas utveckling på ur.se där en holländsk professor menar att han identifierat vändpunkten för de låginkomstländer i Asien där den ekonomiska tillväxten och samhällsutvecklingen tagit fart. Han menar att för att en sån vändpunkt ska ske måste tre förutsättningar finnas samtidigt: makroekonomisk stabilitet, ekonomisk frihet för bönder och småföretagare och ekonomisk satsning på landsbygden. Vilket ännu inte hänt här. Ett antal år efter vändpunkten kommer industrialismen. Även flera andra intressanta föreläsare är med på seminariet, bla Hans Rosling. Länk till föreläsningarna här.

Samtidigt – Afrika är på gång. Många av de Subsahara-afrikanska ländernas ekonomier växer rekordsnabbt just nu, Afrika är hett och alla vill investera. Tanzania är ett av länderna med stark och snabb tillväxt och det internationella intresset märks tydligt då det kryllar av framför allt kineser, indier och sydafrikaner här i Dar. Det är såklart positivt och nödvändigt för landets utveckling men samtidigt kan man i sitt stilla sinne undra om tillväxten kommer nå majoriteten av befolkningen eller bara gynna den lokala eliten och de utländska investerarna. Man skulle önska att det vore möjligt med en ekonomisk tillväxt med samtidigt ansvarsfulla investeringar och en rättvis handel.
Hans Rosling menar dock att vändpunkten bara är en tidsfråga för exempelvis Tanzania. Den positiva utvecklingen är redan där, det är bara det att den börjat så nyligen att den inte blir synlig i statistiken som sträcker sig under lång tid.

Lite intressanta jämförelser från gapminder.org:

Barnadödlighet Tanzania vs Sverige – Tanzanias barnadödlighet är på väg ner och ligger nu på samma nivå som Sverige på 40-talet.

Länk till grafen: www.bit.ly/1sZHypM

Medellivslängden i Tanzania ökar och är som i Sverige på 20-talet.

Länk till grafen: www.bit.ly/1sZJZZx

Antal barn per kvinna. Ju bättre man har det, desto större chans att ens barn överlever och desto färre barn skaffar man. I Tanzania skaffar man färre och färre barn, nu lika många barn som i Sverige på 1820-talet.

Länk till grafen: www.bit.ly/1eEdqqo

Viktigt att bli påmind om det som är positivt när man spenderar sina dagar på Muhimbili, man blir lätt lite dyster. Hoppas Rosling har rätt om framtiden. Vad tror ni?

Over and out.

/ Sofia

hamna neno

Fick en fråga om vad hamna neno betyder. Efter sju års lyssnande på telefonkonversationer på swahili och samtal med E2 har en del av de mest välanvända orden och uttrycken på swahili fastnat. Till exempel sikiliza! (lyssna), kaa chini (sätt dig ner), badilisha nappy (byta blöja) och unataka mahindi (vill du ha majs?)... Hamna neno är också ett av uttrycken som fastnat och betyder typ inga problem, det är lugnt, det ordnar sig, ingen fara. Som man måste tänka här. Ta det lugnt, det ordnar sig... 

Men kärt barn har många namn, man kan också säga:

hamna shida 
hakuna shida 
hamna tabu 
hamna tatizo 
hamna matatizo 
hakuna tatizo
hamna neno
hamna noma
och så det välkända hakuna matata (fast som inte används här)

Så var det med det :)

Leversvikt, illegala aborter och dengue. Och mera regn.

Så var ytterligare en vecka på IVA till ända. Den här veckan har beläggningen varit högre. Varje dag minst en postoperativ önh-patient. Det är väldigt mycket tumörer i käkregionen här, har inte riktigt förstått varför. Kanske söker folk mer på grund av dem än tumörer på andra ställen som inte märks lika tydligt.
En av veckans patienter var en ung kvinna gravid i v 30 som kom in med lågt blodtryck, ikterus (gulsot) och njursvikt. Barnet dog och sedermera också kvinnan. Vet fortfarande inte vad som orsakade hennes symtom, hon hade inga pengar till röntgenundersökningar och det kom bara svar på hälften av de ordinerade blodproven. Det enda jag vet var att hon hade ett 10-faldigt förhöjt bilirubin, mest konjugerat, ett krea runt 700, spontanförhöjt PK på 2,6, förhöjt APTT och lätt/måttlig trombocytopeni runt 120. Normala transaminaser (?!) och normalt ALP. Hb runt 90. Negativt malariautstryk. Hittade också några gamla röntgenplåtar där hon såg ut att ha ett gigantiskt hjärta, så förmodligen någon form av kardiomyopati sen tidigare också. Allmänt ödematös men rena lungor. Obstetrikerna pratade om DIC och HELLP, vet inte om det var för att hon hade blött mycket under förlossningen. Jag noterade ingen särskild blödningsbenägenhet dock och trombocyterna var ju inte så värst låga så någon svår DIC borde det inte varit. Och stämmer ju inte med HELLP heller. Första dagen var hon somnolent men ändå pratbar. Men sen hände något cerebralt, precis när vi höll på och grejade med tuben och sonden (de intuberas ofta vakna här) så blev hon bradykard, desaturerade och blev medvetslös med vidgade, helt ljusstela pupiller. Hjärnblödning, inklämning? Senare blev hon hypoton med ett blodtryck runt 50 trots dobutamininfusion. Fick ingen vätska men levde ändå i två dygn till. Enligt lag i Tanzania får man inte extubera (koppla bort respiratorn) en patient som inte kan andas själv så hon fick ligga kvar i respan tills hjärtat stannade trots att alla visste sen flera dagar att hon inte skulle klara sig. Nån mer hepatologiskt kompetent som har något diagnosförslag? Kan levern varit så sviktande att transaminasproduktionen blev helt utslagen? Frustrerande att inte ha någon att diskutera med (kom aldrig någon internmedicinare och rondade).

En dag följde jag med en av anestesiologerna till internmedicinkliniken och fick då träffa en patient som låg på IVA för ett par veckor sedan. Det var tyvärr inte något uppmuntrande möte, undrar vad för liv hon överlevt till. Hon kom in med svår blödningschock efter en illegal abort i sjätte månaden. Vet inte hur aborten gick till och frågade inte heller. Ville inte veta. Hon var universitetsstudent på sista året och hade oplanerat blivit gravid med sin pojkvän som dragit sig ur förhållandet och avsagt sig allt ansvar. På grund av långvarig cirkulatorisk chock fick hon utbredda ischemiska hjärnskador och var under tiden på IVA delvis förlamad. Nu kunde hon röra båda armarna men blicken stirrade rakt fram, helt okontaktbar och apatisk. Svårt att veta om hennes tillstånd bara beror på grund av hjärnskador eller om det också finns någon slags psykisk komponent. Oavsett vilket, så fruktansvärt sorgligt, tragiskt och bara överjävligt på alla sätt. Önskar att de svenska barnmorskor som vägrar utföra abort i sitt arbete kunde få träffa henne. Och önskar såklart att abort skulle legaliseras i hela världen. I Tanzania är abort bara tillåtet om moderns liv är i fara. Liknande gäller i de flesta afrikanska länder, med lite varierande regler (abort kan till exempel vara tillåtet inte bara för att rädda liv utan också för att rädda fysisk hälsa, i vissa länder även mental hälsa). I 14 länder är det helt förbjudet utan undantag. Bara tre länder tillämpar fri abort; Sydafrika, Cape Verde och Tunisien. Ändå slutar ca 13% av alla graviditeter i Afrika i abort, varav endast 3% med säkra metoder. Östafrika har högst antal aborter i Afrika i förhållande till befolkning. Ca 18% av mödradödligheten beräknas bero på osäkra aborter vilket motsvarar 13000 kvinnor per år. Lika många som om alla kvinnor i Motala skulle dö. Varje år.

Jag har också fått bekanta mig med denguefeber som det är ett utbrott av här just nu. Dengue är endemiskt i Latinamerika och Sydostasien men finns i vanliga fall inte här. Det har dock varit enstaka utbrott senaste åren och ytterligare ett har konstaterats senaste månaden här i Dar es Salaam med ett par hundra drabbade. Denguefeber är ett virus som sprids via myggor men beter sig lite tvärtom mot malaria; man blir sjukare om man haft det tidigare, det är oftast mildare för barn och myggorna som sprider dengue biter på dagtid istället för nattetid som malariamyggorna. Det finns ingen behandling eller vaccin. I milda fall ter det sig ungefär som influensa, i svårare fall kan man få blödningsproblem. Dödsfall inträffar dock framför allt inte pga blödningar vad jag förstår utan pga ökad kärlpermeabilitet med ett extremt plasmautträde som leder till hypovolemi och chock. Har inte bekymrat mig jättemycket om denguen, det är ganska få som drabbats här än så länge och verkar ju som sagt vara relativt milt första gången man insjuknar. Men så hörde svägerska M av sig angående sin tandläkarkollega som fått dengue och låg inlagd på privat/personalavdelningen på Muhimbili. Visade sig vara en vän till en av anestestiologerna också så vi gick dit och tittade till honom och jisses så dålig han var. Högfebril och så kolossalt smärtpåverkad. Privat/personalvåningen på medicinkliniken är tänkt att vara lite bättre än de vanliga avdelningarna men där låg han med en smutsig, löst hängande nål, utan intravenös vätska och ingen kunde tala om vad han hade för blodtryck eller vad dagens prover visade. (Men två dagar innan var trombocyterna 50 fick vi i alla fall veta.) Så vi bytte nålen och såg till att han fick vätska. Enkelrum hade han visserligen fått men med trasiga fönster, dörren hängande på trekvart och med myggnätet snyggt uppknutet ovanför sängen. Så nu har väl snart hela Muhimbili denguefeber. Och ja, jag har fått lite mer respekt för dengue och smörjer numera in oss synnerligen noggrant med myggmedel varje morgon.

Regnet fortsätter att ösa ner. Det regnar neråt, uppåt, från sidorna och på diagonalen. Igår var E2's födelsedag (som hon firade med till hälften glädje, presentlek och muffins till middag och till hälften genuin 3-årsilska vrålandes "dummadummadumma bajskorvmamma å mallgrodepappa ja ska slå er fö ni e så duuumma") och idag skulle vi haft kalas men då de flesta av kalasgästerna inte kan ta sig hemifrån pga översvämning har vi fått skjuta upp det.

Mvua nyinge!

IVA, kultur & kwaito

Regnet fortsätter att ösa ner i obeskrivliga mängder. Förra veckan tillbringade jag på intensiven tillsammans med det svenska gäng från KS som sedan en längre tid har ett utbytesprojekt med anestesin på Muhimbili och även håller på att implementera ett protokoll för övervakning och behandling av sviktande vitala funktioner. Det är inom ramen för detta projekt jag sen ska göra mitt ST-arbete.

IVA består av ett rum med 8 sängar med övervakningsskåp och respiratorer. Det finns tillgång till syrgas, intravenösa vätskor, adrenalin, atropin och dobutamin mm. Arteriella blodgaser kan man analysera på akutens apparat som dock var trasig förra veckan. CVK (central venkateter) finns också om man har råd, en styck kostar ca 100 000 TSh vilket motsvarar ungefär 400 SEK.

Det finns för närvarande 2 (!) anestesiologer i tjänst på MNH som sköter både op och IVA. Patienterna rondas på morgonen en gång om dagen av för närvarande antingen ST-läkare i anestesiologi eller akutläkare från EMD. Även ansvarig läkare från bakavdelningen kommer och rondar, oftast, men sällan samtidigt som anestesiologerna vilket gör kommunikationen kring patienterna bristfällig.

Patienterna den här veckan har varit få vilket är ganska svårt att förstå med tanke på hur många oerhört sjuka patienter som finns på resten av sjukhuset. Det är denna remitterings- och inläggningsprocess på IVA som jag sen ska utforska närmare och skriva om i mitt ST-arbete. Mortaliteten är hög. En patient i min ålder med ett infekterat sår på handen som lett till att hela handen nu bara var en gråsvart sörja kom in med blodförgiftning och fick hjärtstopp på Akuten. De fick faktiskt igång hjärtat och även vid nästa hjärtstopp, men tredje gången gick det inte. Hon hade bara en pvk (perifer venkateter) på halsen där det gick ett dobutamindropp och medan vi försöker hitta ett kärl att sätta en till nål i för att kunna ge vätska noterar jag hur hjärtfrekvensen sjunkit från 130 till 80. Tänker först att det är positivt men väldigt märkligt med tanke på hur sjuk hon är och inte fått någon vätska senaste timmarna. Nästa gång jag tittar till på monitorn är frekvensen 60. Sen går det snabbt neråt och blir till slut asystoli. Anar ljudet av revben som knäcks ett efter ett av de alldeles för snabba hjärtkompressionerna vid det tämligen meningslösa återupplivningsförsöket. Förmodligen hade man behövt amputera eller åtminstone revidera den där handen för att få kontroll över infektionen och ge någon slags chans till överlevnad.

En annan patient ligger där för att en ambitiös amerikansk kirurg opererat bort en stor tumör i tarmen för två veckor sedan, patienten var dålig i andningen postoperativt och kirurgen insisterade att han skulle få IVA-vård. Enligt honom gick han ner till akuten med patienten och vägrade gå därifrån förrän patienten fick en IVA-plats. Så det fick han till slut. Nu ligger han och svälter långsamt ihjäl då tarmen fortfarande läcker och anhöriga inte har råd med varken cvk eller parenteral nutrition (näring i droppform). I sitt stilla sinne kan man undra om den där operationen verkligen gagnade patienten i slutänden. 

En liten oerhört näpen och snacksalig pojke, lika gammal som E2, låg där sedan två veckor. Han operererades för hjärtfel i Indien men fick en skada på luftstrupen med bestående andningssvårigheter. Jag är i vanliga fall ganska oblödig, ibland blir jag nästan förvånad över mig själv, att jag inte påverkas emotionellt mer i mitt jobb än jag gör. Men när den här pojken fick sina stridorösa andnödsattacker brände det bakom ögonlocken. Först panikslagen och ångestfylld över att inte få luft, sen allt mer svag och lealös. Ett liten påse som långsamt sjönk ihop på sängen kippandes efter andan, viskandes mama, mama. ÖNH-konsulten och thorax-konsulten dividerade i veckan om på vilken nivå luftvägshindret satt, dvs vems ansvar det var att åtgärda det, men nådde ingen konklusion och ingen åtgärd blev av. Imorse när jag kom fick jag veta att pojken dog i lördags. Han hade fått totalt andningsstopp och det gick inte att komma förbi stämbanden när man försökte intubera. Anestesiologen och sjuksköterskorna fick skramla till föräldrarna som inte ens hade pengar till bussen hem. Gissningsvis hade de lagt alla sina och släktens pengar på operationen i Indien, den måste kostat massor.

Jag funderar väldigt mycket kring kulturen på sjukhuset. Och diskuterar med P och andra. Det behövs. Det är så oerhört lätt att fastna i sin kulturella och språkliga frustrationsbubbla. Enklast är förstås att stanna i bubblan utan att försöka förstå. Men det leder ju ingenvart. Mycket av frustrationen handlar om att den dysfunktionella sjukvården så tydligt inte bara beror på resursbrist utan också om ett bristande engagemang och bristfälligt utnyttjande av resurser. Kompetensen hos många läkare är oerhört hög men patienterna dör som flugor. Det finns nog inga enkla svar på varför det är som det är men det jag ändå tycker mig kunna se är en komplex bild av självbevarelsedrift, korruption och uppgivenhet. Man kan bara spekulera i hur det påverkar ens engagemang och läkar-/sjuksköterskeetik att inte få lön i tid, att vara groteskt underbetald och ibland bara få halva sin redan låga lön. Tre veckor för sent. Utan vettig förklaring. Att lidande och unga människors död är en del av ens vardag, både privat och på arbetet. Att ha utbildning men inte verktyg att kunna rädda sina patienter. Som en av läkarna sa idag "My hands are tied. And then they tell me to work. With what?" Att se barn plågas och dö dagligen för att föräldrarna inte har råd att betala deras mediciner. Att muta och tjata sig fram för att se till att ens egna anhöriga ska få rätt vård. För två år sedan fick läkarna i Tanzania nog och startade en strejk med krav på högre lön, bättre arbetsvillkor och mer resurser till sjukvården. Den slutade med att massor med läkare avskedades och läkarfackets ordförande tillika strejkledaren kidnappades, torterades och misshandlades svårt. Ingen har dömts för misshandeln.

Jag funderar på om den starka hierarkin och auktoritära uppfostran leder till en slags passivitet?! Initiativförmåga, kreativitet och självständighet är inget som premieras hos barn. Barn måste vara lydiga och följsamma för att klara sig i vardagen. Det är för farligt att vara nyfiken, kreativ och framåt. Man kan bränna sig på elden, ramla ner från trädet, bli biten av ormen eller bli påkörd om man är för nyfiken. Och den dagliga kampen i vardagen för att skaffa inkomst, ta sig fram i trafiken, i sjukvården, i regnet, i vad man än tar sig för resulterar i en liksom accepterande attityd som självbevarelsedrift. Man kan ju inte gå omkring och vara frustrerad hela tiden. Det är det sistnämnda som jag har svårast att förstå. Jag förstår inte varför det inte blir revolt och uppror. Jag blir så ARG på de ickefungerande vägarna, den dysfunktionella sjukvården, elen som kommer och går, samtidigt som de politiska ledarna vältrar sig i rikedom. Jag vill skrika och slåss. Men så är jag ju ett bortskämt, obstinat mzungu-ensambarn. Lättkränkt dessutom.

I övrigt, när vi inte är frustrerade, har vi det utmärkt. Jag har börjat med dagliga swahililektioner och tjejerna stormtrivs på förskolan, det bubblar engelska ur E1 och E2 räknar till tio på både engelska och swahili. De senaste helgerna har E1 bott hos farmor och farfar och vill inte komma hem till oss igen. P tampas med sin transkulturella förvirring, propagerar feminism för släkten så de tappar hakan och äter get i mängder. Förra veckan fick han förfrågan om att dj:a på ett uteställe i stan och i gengäld fick jag gå på konsert med Mafikizolo den här helgen, ett sydafrikanskt band som jag lyssnat på sen jag var i Sydafrika för tio år sen. Det var så sjukt roligt att se dem live. Dansade, drack savanna, fick flashbacks från Durban & kände mig alldeles ung. Blev jättesnopen när jag kom hem, hittade två ungar i sängen och kom på att jag är en 35-årig tvåbarnsmorsa. Med tinnitus. (Sen kom jag på att jag är grymt glad för det. Älskade ungar, bråka och skrik så mycket ni vill, bara ni lever.) (Men tinnitusen kan jag vara utan.)

Usiko mwema

/Sofia