Så har plötsligt ytterligare en dryg vecka förflutit. Hade egentligen planerat att vara på Hematologen men efter lite ändrad ordning återvände jag till infektionsavdelningen istället. Där finns verkligen en djungel av patienter med spännande diagnoser. Som en av de andra svenska ST-läkarna uttryckte sig på sitt underbart flummiga vis "wow it's like you know when you are in the woods and then it's full of mushrooms, you know like kantareller everywhere and maybe in a corner even a mandelriska!" De amerikanska läkarstudenterna sneglade skeptiskt på honom och var visst inte helt övertygade om svampskogsmetaforen men jag fattar precis vad han menar.
Det är fler malariapatienter än tidigare, gissar att det är pga regnperioden, myggen gillar vattensamlingar. Även en del denguefall, som ligger där under sina trasig myggnät med stora hål överallt. Den jättesjuka malariapatienten på iva överlevde förresten! När jag kom dit i förra veckan satt han upp och pratade. Så då var det väl ”bara” malaria ändå. Åtminstone en patienthistoria med lyckligt slut!
De flesta andra patienterna jag ser går det ju inte så bra för.
Frustrationen går lite i vågor, just idag är den lite extra hög. En granne till P's familj med diabetes och njursvikt är inlagd på njurmedicinavdelningen sedan förra veckan men familjen hade inte lyckats hämta ut den ordinerade medicinen så svägerska M bad mig följa med och kolla upp hur det gick. Det visade sig vara 3%ig natriumklorid som var ordinerad pga kraftig hyponatremi (lågt natriumsalt i blodet) på 110. Ett så lågt natrium kräver omedelbar behandling för att undvika hjärnödem men om det inte är akut påkommet krävs samtidigt försiktighet då för snabb ökning kan ge svåra hjärnskador. I Sverige skulle en sådan patient övervakas noggrant med provtagning varje timme. Här låg hon nu utan någon som helst behandling sedan flera dagar. Igår gick jag dit och såg till att hon fick vanligt NaCl åtminstone, vilket det finns gott om på avdelningarna. Det hjälpte nog dock inte nämnvärt för idag började hon krampa. Och inget 3% NaCl gick att finna någonstans, enligt apoteket på Muhimbili var alla NaCl-koncentrat slut i hela Dar Es Salaam. Helt ofattbart, hur svårt kan det vara att tillverka koksalt??! Det är ju inte ens dyrt! Jag var så frustrerad att jag höll på att gå i bitar. Personalen på avdelningen har nog aldrig sett en sån svettig, röd och ilsken mzungu. Svägerska M och kvinnans dotter åkte iväg till de fina rikemanssjukhusen men inte heller där fanns några NaCl-koncentrat. Till slut, i ett litet kvartersapotek, hittade de till slut helt otippat någon som kunde blanda ihop lösningen. Dock visade det sig att ordinationen var nästan 1,5 liter 3%ig NaCl på 4 timmar, i mina ögon en helt galen stor mängd för en (nu längre åtminstone) icke-akut hyponatremi, utan någon som helst möjlighet till labmonitorering. Så ännu en gång dök den svettiga, ilskna mzungun upp och undrade om inte hälften kanske kunde räcka per dag.
En annan patient som hade behövt få sin behandling i tid var en 45-årig man med HIV och meningit som låg på infektionsavdelningen förra veckan. På tisdagen undrade hans fru lite försynt om han skulle få någon medicin. Det visade sig att antibiotikan var slut på avdelningen och man hade glömt ge henne recept så att hon kunde gå och hämta ut på apoteket istället. På onsdagen hade han fortfarande inte fått någon medicin för hon hade inte fått med sig själva ordinationen i journalen varpå apoteket inte ville lämna ut några läkemedel. På torsdagen när hon kom med antibiotikan var han död.
Idag kom det in en patient med stelkramp. En gammal man från landsbygden som låg och vrålade av upprepade smärtsamma muskelkramper. Hans magra, knotiga ben liksom krökte sig och vecklades ihop i spasmer medan han bara skrek rakt ut. Jag undrade om vi inte kunde lägga honom på något lugnare ställe (då tetanuskramper triggas av yttre stimuli). Fick veta att det var fullt på avdelning 1 som är en slags intermediäravdelning där det också är lite lugnare och där stelkrampspatienterna normalt läggs. När vi gick ner till avdelning 1 för att ronda infektionspatienterna där fanns det dock tre lediga sängar och en av patienterna vi rondade var helt opåverkad, inte alls sjuk nog att vara på en intermediärvårdsavdening. Men han var bror till en av läkarna på sjukhuset.
Om man ska ha en chans som patient gäller det att ha någon som kan föra ens talan, gärna någon med medicinsk kompetens och med pengar. Då går ganska mycket att ordna (utom 3%ig natriumklorid). Men att bara ha en lite försynt fru som inte förstår vikten av antibiotika vid meningit, som accepterar de strikta besökstiderna och snällt väntar med sin fråga tills doktorn kommer på ronden nästa morgon, det räcker inte långt. Inte heller har man mycket att komma med om man är en ensam gubbe från landet. Utan kontakter eller påtryckningar är vården oerhört ineffektiv. Specialisterna kommer bara och rondar två gånger i veckan och däremellan händer inte mycket. Den strikta hierarkin gör att underläkarna inte tar några egna initiativ. De dokumenterar dagligen synnerligen noggranna daganteckningar i journalen men anteckningar räddar inga liv.
En annan patient fick dock oväntad draghjälp i sin vård med hjälp av ST-läkarnas veckoseminarium. En HIV-positiv man som kom in för två veckor sen med huvudvärk, trötthet och hade ringformade lesioner på skiktröntgen av hjärnan, typiskt för toxoplasmos. Det förbryllande var dock att hans senaste nivå på CD4-celler låg på 600, alldeles för bra för att få toxoplasmos. Och något nytt CD4-värde gick inte att få då reagenset för analysen fortfarande är slut. Så han har som så många andra legat länge och bara väntat utan att vi kommer någon vart. Men så plötsligt kom han igår med MR-plåtar i handen och ett noggrannt och utförligt utlåtande (vilket kan ta flera veckor att få i vanliga fall). Då hans fall skulle dras på ST-seminariet fick han kvickt denna MR gjord. Den visade på PML, progressiv multifokal leukoencefalopati, en annan diagnos förenlig med svår immunbrist vilket alltså inte heller stämmer med ett så högt CD4-värde. Måste vara fel på labvärdet. Kanske går att reda ut nu när han ska vara seminariefall.
Idag dog en patient mitt under storronden. En man med HIV, behandlad med 2a linjens ARV (HIV-behandling) men trots det nu inlagd pga misstänkt tuberkulos och kanske även pneumocystispneumoni. När ronden kom till honom var han medvetslös och låg och flämtade med ytlig andning. Oklart när han försämrades, igår förmiddag när jag såg honom sist var han mycket piggare. Jag viskar lågmält till den nya Sydafrikanska läkarstudenten att han ser inte ut att överleva dagen. Medan de andra läkarna går igenom gårdagens (eller förrgårdagens?) prover och noterar ett krea på 600 (kraftig njursvikt) och kalium på 7.5. Nogsamt och korrekt ordineras kalcium (för att skydda hjärtat från arytmi pga det höga kaliumet) och insulin (för att sänka kalium). Medan vi rondar patienten bredvid blir hans andning långsammare och långsammare för att sedan avstanna helt. Jag försöker tala om för en av de andra läkarna att jag tror att han just dog. Hon rycker lite på axlarna. Ett litet tag senare kommer det en sjuksköterska med en blodtrycksmanschett. Inget blodtryck kan såklart uppmätas och en annan sköterska kommer med skärmväggar som placeras runt patienten. Efter att han gjorts i ordning visas hustrun och övriga anhöriga in. Under tiden allt detta utspelar sig håller vi på och rondar grannpatienten. Ingen av de andra läkarna rör en min utan fortsätter att diskutera den andra patientens symtom och skoja med varandra. Inte ens när hustrun bärs ut precis intill oss skrikande och gråtande. Med det färgglada grönrosa tidigare så propra hucklet på sned, blött av tårar. Jag vet inte var jag ska ta vägen. Viskar pole sana lite fånigt för mig själv. Ingen kommenterar dödsfallet på hela dagen. Det känns som ett avancerat tv-spel där läkare låtsas leka sjukvård fast de vet att patienterna kommer dö. Jag finner mig själv sittande på en pall i mina solkiga fastklibbade landstingskläder stirrande på den surrande fläkten som sveper runt tuberkulosbakterierna i salen och tänker att fan nu skiter jag i det här.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar