Sjukvårdsteater, sicklecell och mässling

Nu har jag varit min sista vecka på infektionsavdelningen. Den här veckan har jag satsat på att verkligen försöka förstå diffdiagnostiken mellan olika HIV-relaterade komplikationer men det är otroligt svårt utan diagnostiska resurser och även bristande klinisk undersökning. Det blir allt mer tydligt att den så kallade sjukvården som utspelar sig på internmedicinkliniken på Muhimbili bara är ett slags skådespel. Och ALLA dör. Ett fåtal, de med bara lite malaria eller dengue, åker hem levande. Eller nja, ytterligare några fler åker faktiskt hem levande - men bara för att dö hemma inom några månader. Och alla vet om det. Utom patienterna. De ligger i sina sängar med hoppfulla ögon och tror att de kommer botas.

Den här veckan var jag flera dagar ensam med två trevliga ST-läkare som jag vågade pressa lite mer på hur de resonerar kring sitt arbete och hur de står ut. De skrattade och sa att till Muhimbili går man bara för att bli klar med sin ST, man stänger av sina känslor, går runt ronden, skriver de noggranna journalanteckningarna. Sen åker man till sitt andra jobb, på något av privatsjukhusen, där man har möjlighet att diagnosticera och behandla sina patienter. Där man har sitt engagemang. "Ja visst är det så, patientarbetet på Muhimbili är ju helt meningslöst. Här botar vi ingen." sa de med ett skratt. När man blir färdig specialist fortsätter man dock ändå på Muhimbili, då en statlig tjänst ger sjukförsäkring och pension. Men pengarna tjänar man på de privata sjukhusen.

Att just CD4-celler fortfarande inte går att analysera försvårar allt arbete på infektionsavdelningen. HIV-patienterna med opportunistiska infektioner eller Kaposis sarkom behöver börja behandling med ARV, de som redan har behandling som inte längre fungerar behöver byta. Men de ligger där och väntar på en fungerande CD4-analys. Vecka ut och vecka in. Eller så tröttnar de och åker hem för att dö. En del frågas om de vill skicka prov till ett privat lab men de flesta har inte råd. Odlingsflaskor har inte funnits tillgängligt på flera år, om någonsin. CRP finns inte heller.

Men grejen är att en hel del saker skulle faktiskt kunna göras för att rädda liv, oavsett tillgång till labanalyser eller ens läkemedel. Man skulle enkelt kunna övervaka och behandla sviktande vitala funktioner på de som är svårt sjuka i infektioner. Men det görs inte heller. Till exempel patienterna med sepsis eller denguefeber som har risk för chock, skulle man enkelt kunna övervaka genom att kolla puls, blodtryck, andningsfrekvens och syresättning några gånger per dag. Och åtgärda med vätska och syrgas. I veckan undervisades vi av en av specialisterna att hematokrit måste kontrolleras dagligen hos denguepatienterna för att övervaka begynnande hypovolemi. Det är ju bara det att proverna ser vi inte förrän dagen efter och gårdagens hematokrit torde vara rätt så meningslös i sammanhanget. Kontroll av vitala parametrar skulle vara både enklare, billigare och göra mer nytta i form av dagsfärsk information om patientens tillstånd.

Men det kommer inte hända. Det är på något sätt som att allt engagemang är sedan länge försvunnet. Eftersom 90% av patienterna inte går att hjälpa kan man lika gärna också strunta i de 10% som man skulle kunna rädda. Det finns en intermediäravdelning med monitorer för vitala funktioner men där ligger i princip bara släkt och vänner till sjukvårdspersonal. Oftast helt opåverkade och inte i behov av övervakning. Och att de monitoreras innebär inte heller att man gör något åt deras eventuellt sviktande vitala funktioner, för det krävs att man har något läkarvän som kommer dit och ser till att saker händer. Eller möjligtvis att man råkar ha en sviktande vital funktion just bara vid ronden.

Man pratar om ”trickling down effect” när det gäller ekonomi, att fördelar för de redan rika kommer också gynna de som är fattiga. Inte vet jag, så är det kanske. Men den enda trickling down effekt jag sett av hittills är hur regeringens korrupta, giriga, egocentriska mentalitet tricklar ner till befolkningen, inklusive sjukvårdspersonalen. Ett liv är inget värt.

Mannen med tetanus dog. Trots att mörker, tystnad och intubation är gratis. Farmors och farfars granne dog också. Dagen efter hon fick sin 3%iga NaCl var hon mycket bättre men några dagar senare frågade svägerska M om jag kunde gå dit då hon var sämre igen. Precis när vi skulle gå ringde hennes dotter och sa att hon var död. Jag gick dit två dagar efter och försökte få reda på vad som hänt men den läkare jag pratade med hade ingen riktig förklaring och mindes inte själva händelseförloppet. "Maybe bad luck?"

Går oftast förbi ICU några gånger i veckan också. Alla patienterna jag träffade där nu i veckan dog. En 9-årig pojke kom från ett av distriktssjukhusen pga medvetslöshet efter att ha fått hjärtstopp (!) under en operation. Operationen visade sig vara en simpel suturering av ena fingertoppen (!!) som han hade råkat skära av. Förmodligen hade man sövt honom utan att ha koll på luftvägen så han kvävdes. När jag undersökte honom hade han helt vidgade pupiller utan ljusreaktion och patologisk dolls eye-reaktion. Han hade sannolikt alltså varit utan fungerande cirkulation så länge att han fick syrebrist i hjärnan och var hjärndöd. Han dog ett par dagar senare.

En 20-årig kvinna med sicklecell-anemi (en sorts blodbrist som är vanlig här, som kommer sig av att de röda blodkropparna liksom skrynklar ihop sig och går sönder) låg också där och kämpade förtvivlat för sitt liv. Hon hade grav blodbrist med hb 40 och lungödem sannolikt pga den hjärtsvikt hon fått av kronisk blodbrist. När anhöriga gick till blodcentralen på Muhimbili för att donera fick de veta att donation inte var möjligt för närvarande av oklara orsaker. Det finns en nationell blodbank också men där var hennes blodgrupp slut. Hon var så otroligt vacker, med slingrande hennamålade blomrankor längs båda armarna.

Denguepatienterna blir fler och fler. Eller tror jag i alla fall, labtesten har tagit slut så diagnosen blir klinisk. Men de verkar klara sig rätt bra, ingen har dött som jag har sett. Det sägs att den aktuella dengue-subtypen är mild. Det ryktades häromdagen att en läkare kom in med dengue och gastrointestinal blödning men det är oklart vart han tog vägen. Ändå har det blivit rena dengue-hysterin här, på facebook florerar Dengue-varningar med den ena historien värre än den andra. Jag skulle dock vara mer rädd för själva sjukvården än Dengue.

Har också fått se ett fall av förmodad mässling. Utslagen var inte helt urtypiska och han hade inga Koplik spots i munnen men själva anamnesen var typisk, ovaccinerad 15-åring med konjunktivit och utslag som började i ansiktet och spred sig till bålen. Han mådde skapligt så han fick A-vitamin och gick hem.

Helgen spenderar vi hos farmor och farfar, E1 får sitt hår flätat, E2 dansar lokal Kilimanjarodans med farfar och jag och P dricker Savanna och njuter av att slippa laga mat, diska och städa.

Höres!

/Sofia

Med två utbytesstudenter och en av AT-läkarna

Beroendekliniken som ligger på vägen till vårt vanliga lunchhak.

Gatan utanför Muhimbili kantas makabert nog av begravningsbyråer. Kunde inte låta bli att dokumentera den något bisarra vardagsvyn av M i sin svenska landstingsoutfit och loafers vid en av begravningsbilarna.